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Tórax instável
O tórax instável é uma condição médica com risco de vida que ocorre quando um segmento da caixa torácica se rompe devido a um trauma e se desprende do resto da parede torácica. Dois dos sintomas do tórax instável são dor no peito e falta de ar. Ocorre quando múltiplas costelas adjacentes são quebradas em vários lugares, separando um segmento, de modo que uma parte da parede torácica se move de forma independente. O número de costelas que devem ser quebradas varia de acordo com diferentes definições: algumas fontes dizem que pelo menos duas costelas adjacentes estão quebradas em pelo menos dois lugares,[1] algumas requerem três ou mais costelas em dois ou mais lugares.[2] O segmento instável se move na direção oposta ao resto da parede torácica: devido à pressão ambiente em comparação com a pressão dentro dos pulmões, ele entra enquanto o resto do tórax se move para fora e vice-versa. Esta chamada "respiração paradoxal"[3] é dolorosa e aumenta o trabalho envolvido na respiração. O tórax instável geralmente é acompanhado por uma contusão pulmonar, um hematoma no tecido pulmonar que pode interferir na oxigenação do sangue.[4] Freqüentemente, é a contusão, e não o segmento instável, a principal causa de problemas respiratórios em pessoas com ambas as lesões.[5] A cirurgia para corrigir as fraturas parece resultar em melhores resultados.[6] Sinais e sintomasDois dos sintomas do tórax instável são dor no peito e falta de ar.[7] O movimento paradoxal característico do segmento instável ocorre devido a mudanças de pressão associadas à respiração às quais a caixa torácica normalmente resiste:[8][9]
O movimento paradoxal é um sinal tardio de segmento instável; portanto, a ausência de movimento paradoxal não significa que o paciente não tenha um segmento instável.[8] O movimento constante das costelas no segmento instável no local da fratura é extremamente doloroso e, se não for tratado, as bordas afiadas e quebradas das costelas provavelmente perfurarão o saco pleural e o pulmão, possivelmente causando um pneumotórax. A preocupação com o “flutter mediastinal” (o deslocamento do mediastino com movimento paradoxal do diafragma) não parece ser merecida.[10] As contusões pulmonares são comumente associadas ao tórax instável e podem levar à insuficiência respiratória. Isto se deve aos movimentos paradoxais da parede torácica a partir dos fragmentos, interrompendo a respiração normal e o movimento torácico. O movimento paradoxal típico está associado à rigidez pulmonar, que requer trabalho extra para a respiração normal, e ao aumento da resistência pulmonar, o que dificulta o fluxo de ar.[11] A insuficiência respiratória causada pelo tórax instável requer ventilação mecânica e maior permanência em unidade de terapia intensiva.[12] É o dano aos pulmões causado pelo segmento instável que ameaça a vida. Causas As causas mais comuns de lesões no tórax instável são colisões de veículos, que respondem por 76% das lesões no tórax instável.[13] Outra causa principal de lesões no tórax instável é a queda. Isto ocorre principalmente nos idosos, que são mais impactados pelas quedas devido aos seus ossos fracos e frágeis, ao contrário dos mais jovens, que podem cair sem serem impactados tão severamente. As quedas são responsáveis por 14% das lesões no tórax instável.[14] O tórax instável normalmente ocorre quando três ou mais costelas adjacentes são fraturadas em dois ou mais locais, permitindo que esse segmento da parede torácica se desloque e se mova independentemente do resto da parede torácica. O tórax instável também pode ocorrer quando as costelas são fraturadas proximalmente em conjunto com a desarticulação das cartilagens costais distalmente. Para que a condição ocorra, geralmente deve haver uma força significativa aplicada sobre uma grande superfície do tórax para criar múltiplas fraturas de costelas anteriores e posteriores. Lesões por capotamento e esmagamento geralmente quebram as costelas em apenas um ponto, enquanto para que o tórax instável ocorra é necessário um impacto significativo, quebrando as costelas em dois ou mais lugares.[15] Isso pode ser causado por acidentes violentos, como as colisões de veículos mencionadas acima ou quedas significativas. Nos idosos, pode ser causada pela deterioração óssea, embora rara. Em crianças, a maioria das lesões torácicas instáveis resulta de traumas comuns de força contundente ou doenças ósseas metabólicas, incluindo um grupo de doenças genéticas conhecidas como osteogênese imperfeita.[16] Diagnóstico O diagnóstico é feito por exame físico realizado por um médico. O diagnóstico pode ser auxiliado ou confirmado pelo uso de imagens médicas com radiografia simples ou tomografia computadorizada. Movimentos paradoxais de segmentos manguais. Crepitação e sensibilidade perto de costelas fraturadas. TratamentoO tratamento do tórax instável segue inicialmente os princípios do suporte avançado de vida no trauma. O tratamento adicional inclui:[17]
Uma pessoa pode ser intubada com um tubo traqueal de duplo lúmen. Num tubo endotraqueal de duplo lúmen, cada lúmen pode ser conectado a um ventilador diferente. Normalmente, um lado do tórax é mais afetado do que o outro, de modo que cada pulmão pode exigir pressões e fluxos drasticamente diferentes para ventilar adequadamente. A fixação cirúrgica pode auxiliar na redução significativa da duração do suporte ventilatório e na conservação da função pulmonar.[19] A intervenção cirúrgica também demonstrou reduzir a necessidade de traqueostomia, reduz o tempo gasto na unidade de terapia intensiva após uma lesão traumática no tórax e pode reduzir o risco de adquirir pneumonia após tal evento.[20] PrognósticoA taxa de mortalidade de pessoas com tórax instável depende da gravidade da sua condição, variando de 10 a 25%. Uma revisão sistemática comparando a segurança e eficácia da fixação cirúrgica versus métodos não cirúrgicos para o tratamento do tórax instável, relatou que não houve diferença estatisticamente significativa nas mortes relatadas entre pacientes tratados cirurgicamente e aqueles tratados não cirurgicamente, ou seja, com métodos de tratamento conservadores. Os resultados da revisão sistemática sugeriram que a intervenção cirúrgica reduz a necessidade de traqueostomia, reduz o tempo gasto na unidade de terapia intensiva após uma lesão torácica traumática e instável e pode reduzir o risco de adquirir pneumonia após tal evento.[21] EpidemiologiaAproximadamente 1 em cada 13 pessoas internadas no hospital com costelas fraturadas apresenta tórax instável.[15] Referências
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