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Fratura Orbital
Uma fratura orbital também conhecida como fratura blowout é uma deformidade traumática do assoalho orbital ou da parede medial que normalmente resulta do impacto de um objeto contundente maior que a abertura orbital ou a órbita ocular.[1] Mais comumente, isso resulta em uma herniação do conteúdo orbital através das fraturas orbitais.[1] A proximidade dos seios maxilar e etmoidal aumenta a suscetibilidade do assoalho e da parede medial à fratura orbital nesses locais anatômicos.[2] Mais comumente, a parede orbital inferior, ou o piso, tem probabilidade de desabar, porque os ossos do teto e das paredes laterais são robustos.[2] Embora o osso que forma a parede medial seja o mais fino, ele é sustentado pelo osso que separa as células aéreas etmoidais.[2] O osso comparativamente fino do assoalho da órbita e do teto do seio maxilar não tem suporte e, portanto, a parede inferior colapsa principalmente. Portanto, as fraturas por explosão da parede medial são as segundas mais comuns, e as fraturas por explosão da parede superior, ou do teto e da parede lateral, são incomuns e raras, respectivamente. Eles são caracterizados por visão dupla, globos oculares afundados e perda de sensibilidade da bochecha e gengivas superiores devido a lesão do nervo infraorbital. Este tipo de fratura também pode causar danos motores nos músculos como o aprisionamento do músculo reto inferior dos olhos dentro da localidade onde ocorreu a fratura afetando o movimento dos olhos.[3] As duas grandes categorias de fraturas por explosão são fraturas de porta aberta e de alçapão. As fraturas de porta aberta são grandes, deslocadas e cominutivas, e as fraturas de alçapão são lineares, articuladas e minimamente deslocadas.[4] A fratura orbital articulada é uma fratura com uma borda do osso fraturado fixada em cada lado.[5] Existem muitas controvérsias no tratamento das fraturas orbitárias. as controvérsias debatem os temas do momento da cirurgia, das indicações cirúrgicas e da abordagem cirúrgica utilizada.[6] A intervenção cirúrgica pode ser necessária para prevenir diplopia e enoftalmia . Pacientes que não apresentam enoftalmia ou diplopia e que apresentam boa mobilidade extraocular podem ser acompanhados de perto pela oftalmologia sem cirurgia.[7] SintomasAlguns sinais e sintomas clinicamente observados incluem:[8][9]
CausasAs causas médicas comuns de fratura por explosão podem incluir: [10]
Mecanismo físicoExistem duas teorias predominantes sobre como ocorrem as fraturas orbitais. A primeira teoria é a teoria hidráulica. A teoria hidráulica afirma que uma força é aplicada ao globo que resulta na expansão equatorial do globo devido ao aumento da pressão hidrostática.[12] A pressão é eventualmente liberada no ponto mais fraco da órbita (as paredes medial e inferior). Teoricamente, esse mecanismo deveria levar a mais fraturas da parede medial do que do assoalho, já que a parede medial é um pouco mais fina (0,25 mm versus 0,50 mm).[13] No entanto, sabe-se que as fraturas puras do tipo blowout envolvem mais frequentemente o assoalho orbital. Isso pode ser atribuído à estrutura em favo de mel dos numerosos septos ósseos dos seios etmoidais, que sustentam a lâmina papirácea, permitindo-lhe resistir melhor ao aumento repentino da pressão hidráulica intraorbital do que o assoalho orbital.[14] A segunda teoria predominante é conhecida como teoria da flambagem. A teoria da flambagem afirma que uma força é transmitida diretamente ao esqueleto facial e, em seguida, um efeito cascata é transmitido à órbita e causa flambagem nos pontos mais fracos, conforme descrito acima.[15] Anatomia A anatomia orbital óssea é composta por 7 ossos: maxilar, zigomático, frontal, lacrimal, esfenóide, palatino e etmoidal.[16] O assoalho da órbita é o teto do seio maxilar.[17] A parede medial da órbita é a parede lateral do seio etmoidal. A parede medial também é conhecida como lâmina papircea, que significa "camada de papel". Isso demonstra a magreza que está associada ao aumento de fraturas.[16] As estruturas clinicamente importantes ao redor da órbita incluem o nervo óptico no ápice da órbita, bem como a fissura orbital superior que contém os nervos cranianos III, IV e VI, controlando, portanto, os músculos oculares do movimento ocular.[17] Inferior à órbita está o nervo infraorbital, que é puramente sensorial. Cinco nervos cranianos (óptico, oculomotor, troclear, trigêmeo e abducente) e vários feixes vasculares passam pela cavidade orbital.[16] Análise de imagensA tomografia computadorizada de corte fino (2-3 mm) com visão axial e coronal é o estudo ideal de escolha para fraturas orbitais.[18][19] As radiografias simples, por outro lado, não capturam com sensibilidade as fraturas por explosão.[20] Na radiografia de Water, pode-se observar uma massa polipóide pendurada no chão até o antro maxilar, classicamente conhecida como sinal de lágrima, pois geralmente tem o formato de uma lágrima. Esta massa polipóide consiste em conteúdo orbital herniado, gordura periorbital e músculo reto inferior. O seio afetado está parcialmente opacificado na radiografia. O nível hidroaéreo no seio maxilar às vezes pode ser observado devido à presença de sangue. A lucência nas órbitas (em uma radiografia) geralmente indica enfisema orbital.[21] TratamentoAtenção inicialTodos os pacientes devem ser acompanhados por um oftalmologista dentro de 1 semana após a fratura. Para prevenir o enfisema orbital, os pacientes são aconselhados a evitar assoar o nariz.[22] Descongestionantes nasais são comumente usados. Também é prática comum administrar antibióticos profiláticos quando a fratura atinge um seio nasal, embora esta prática seja em grande parte anedótica.[23][24] Amoxicilina-clavulanato e azitromicina são os mais comumente usados.[23] Corticosteroides orais são usados para diminuir o inchaço.[25] CirurgiaA cirurgia está indicada se houver enoftalmia maior que 2 mm na imagem, visão dupla no olhar primário ou inferior, aprisionamento dos músculos extraoculares ou a fratura envolve mais de 50% do assoalho orbital.[26] Quando não reparadas cirurgicamente, a maioria das fraturas por explosão cicatrizam espontaneamente sem consequências significativas.[27] O reparo cirúrgico de uma “explosão” raramente é realizado imediatamente; pode ser adiado com segurança por até duas semanas, se necessário, para que o inchaço diminua. A cirurgia para tratar a fratura geralmente deixa pouca ou nenhuma cicatriz e o período de recuperação costuma ser breve. Idealmente, a cirurgia proporcionará uma cura permanente, mas às vezes proporciona apenas alívio parcial da visão dupla ou do olho encovado.[28] A reconstrução geralmente é realizada com tela de titânio ou polietileno poroso através de incisão transconjuntival ou subciliar. Mais recentemente, houve sucesso com abordagens endoscópicas ou minimamente invasivas.[29] Referências
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