Malattia di Crohn

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Malattia di Crohn
Le tre parti intestinali più comuni dove si manifesta la malattia
Specialitàgastroenterologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
OMIM266600
MeSHD003424
MedlinePlus000249
eMedicine172940, 928288 e 367666
Sinonimi
Enterite regionale
Eponimi
Burrill Bernard Crohn
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La malattia di Crohn o morbo di Crohn, nota anche come enterite regionale, è una malattia infiammatoria cronica dell'intestino (MICI) che può colpire qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, dalla bocca all'ano, provocando una vasta gamma di sintomi. Essa causa principalmente dolori addominali, diarrea (che può anche essere ematica se l'infiammazione è importante), vomito o perdita di peso[1][2][3], ma può anche causare complicazioni in altri organi e apparati, come eruzioni cutanee, artriti, infiammazione degli occhi, stanchezza e mancanza di concentrazione[1].

La malattia di Crohn è considerata una malattia autoimmune, in cui il sistema immunitario aggredisce il tratto gastrointestinale provocando l'infiammazione, anche se viene classificata come un tipo particolare di patologia infiammatoria intestinale. Ci sono prove di una predisposizione genetica per la malattia e questo porta a considerare gli individui con fratelli ammalati tra gli individui ad alto rischio[4]. La malattia di Crohn tende a presentarsi inizialmente negli adolescenti e nei ventenni, con un altro picco di incidenza tra i cinquanta e i settant'anni, anche se la malattia può manifestarsi a qualsiasi età[1][5].

Non esiste ancora una terapia farmacologica risolutiva o una terapia chirurgica eradicante per la malattia di Crohn[6]. Le possibilità di trattamento sono limitate al controllo dei sintomi, al mantenimento della remissione e alla prevenzione delle ricadute.

La malattia prende il nome dal gastroenterologo statunitense Burrill Bernard Crohn, che nel 1932, insieme a due colleghi, ha descritto per primo una serie di pazienti con infiammazione dell'ileo terminale, solitamente la zona più colpita dalla malattia[7]. Per questo motivo, la malattia è stata anche chiamata ileite regionale[7] o enterite regionale.

Classificazione

Distribuzione gastrointestinale della malattia di Crohn

La malattia di Crohn è un tipo di malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI). Si manifesta solitamente nel tratto gastrointestinale e può essere classificata in base alla regione specifica colpita. Nel 50% dei casi viene classificata come ileocolica di Crohn e colpisce l'ileo (l'ultima parte dell'intestino tenue che si collega all'intestino crasso) e l'intestino crasso. Nel 30% di essi prende il nome di ileite di Crohn, manifestandosi solo nell'ileo, mentre nel restante 20% colpisce esclusivamente l'intestino crasso, chiamandosi colite di Crohn e può risultare particolarmente difficile da distinguersi dalla colite ulcerosa.

La malattia di Crohn gastroduodenale causa l'infiammazione allo stomaco e alla prima parte dell'intestino tenue, chiamata duodeno. La malattia può attaccare qualsiasi parte del tratto digerente, dalla bocca all'ano. Tuttavia, gli individui colpiti dalla malattia raramente escono al di fuori di queste tre classificazioni[1].

La malattia di Crohn può essere anche classificata in base al suo comportamento in fase di progressione. Questa classificazione prende il nome di "classificazione di Vienna"[8]. La malattia può presentarsi in tre categorie diverse: stenosante, penetrante e infiammatoria. La tipologia stenosante provoca un restringimento dei visceri che può portare ad una occlusione intestinale o alla modifica delle dimensioni delle feci. La malattia penetrante crea dei passaggi anomali (fistole) tra l'intestino e le altre strutture, come la pelle. La tipologia infiammatoria causa l'infiammazione senza causare stenosi o fistole[8][9].

Storia

Nel 1932 fu descritta per la prima volta l'ileite segmentaria, ritenuta una malattia dell'ileo, dal dottor Burrill Bernard Crohn, che tenne una conferenza a New Orleans, insieme ai suoi collaboratori Leon Ginzburg, e Gordon Oppenheimer al congresso dell'American Medical Association. Tale malattia era localizzata nella parte finale dell'ileo, tanto da essere chiamata anche ileite terminale.

In seguito alla descrizione di numerosi casi, divenne evidente che la localizzazione ileale è preponderante ma non esclusiva, pertanto la malattia fu ribattezzata in onore del più importante fra gli scopritori.

Epidemiologia

La malattia di Crohn è diffusa in tutto il mondo e raggiunge la massima prevalenza nelle nazioni occidentali. Il rapporto tra femmine e maschi colpiti è intorno a 1,35:1. I fumatori presentano due volte di più la probabilità di sviluppare la malattia di Crohn rispetto ai non fumatori[10]. La malattia di Crohn colpisce tra le 400.000 e 600.000 persone nel Nord America[11]. La prevalenza stimata per il Nord Europa va da 27 a 48 per 100.000 abitanti[12].

La sua incidenza annuale è di circa 3 casi ogni 100.000 abitanti negli Stati Uniti e tra i 4 e i 10 ogni 100.000 abitanti in Scandinavia e in Gran Bretagna. L'incidenza e la prevalenza di questa patologia è in aumento. Può manifestarsi a qualsiasi età, con un picco nella seconda e terza decade e uno secondario tra sesta e settima. Alcuni gruppi etnici (come gli ebrei ashkenaziti) hanno tassi di incidenza significativamente più alti della media.

In alcune famiglie è stata notata una maggiore presenza della malattia; ciò suggerisce l'ipotesi di una predisposizione genetica, collegata in special modo al gene HLA-B27; ciò non è però provato, e l'ipotesi risulta dunque ancora incerta.

La malattia si riscontra in percentuale maggiore nelle persone di sesso femminile oltre i 20 anni, ma va estendendosi anche a soggetti di più giovane età.

Eziologia

Anche se l'eziologia esatta della malattia di Crohn è ancora sconosciuta, una combinazione di fattori ambientali e predisposizione genetica sembra essere la causa più probabile.[13] I fattori di rischio genetici sono stati completamente chiariti, rendendo la malattia di Crohn la prima malattia genetica complessa in cui si sia fatta luce sul contesto genetico.[14] Il rischio relativo di contrarre la malattia quando si ha una mutazione in uno dei geni di rischio, tuttavia, è in realtà molto basso (circa 1:200). In termini generali, i dati genetici indicano disfunzioni del sistema immunitario innato nei pazienti con malattia di Crohn, e la valutazione diretta di immunità del paziente conferma questa caratteristica.[15] Ciò aveva portato la malattia a essere vista come un'innata deficienza immunitaria, in quanto l'infiammazione cronica è causata da immunità adattativa che cerca di compensare la ridotta funzionalità del sistema immunitario innato.[16]

Genetica

Schema del gene NOD2 CARD15, che è associato con alcuni casi di malattia di Crohn.

Alcune ricerche hanno indicato che la malattia di Crohn possa avere una causa genetica.[17] Le persone che hanno un fratello o sorella affetto dalla malattia hanno 30 volte più probabilità di svilupparla rispetto alla popolazione generale.

Le mutazioni nel gene CARD15 (noto anche come il gene NOD2), presente sul cromosoma 16, sono associate alla malattia di Crohn.[18]

Anche modificazioni a carico dei TLR (Toll-like Receptor, una famiglia di recettori di membrana cui è deputato il riconoscimento di determinate parti batteriche), presenti sulle cellule endoteliali intestinali e sulle cellule presentanti l'antigene, sembrerebbero essere implicate nella malattia di Crohn.

In studi precedenti, solo due geni erano stati legati alla malattia, ma gli scienziati ora credono che più di trenta geni giochino un ruolo in essa, sia direttamente attraverso causalità che indirettamente come una variabile mediatore. Anomalie del gene XBP1 sono state identificate come fattori causali delle malattie infiammatorie intestinali.[19][20]

Fattori ambientali

Per la sua prevalenza nelle zone ad alta industrializzazione, si crede che la dieta possa essere una delle cause della malattia. Una correlazione positiva è stata trovata tra l'incidenza della malattia e un apporto maggiore di proteine animali, proteine del latte e un rapporto maggiore di omega-6 e acidi grassi polinsaturi omega-3.[21] È stata invece trovata una correlazione negativa dell'incidenza della malattia nell'aumento del consumo di proteine vegetali e nessuna correlazione con le proteine di pesce.[21] Il fumo è stato dimostrato essere un fattore determinante nell'aumento del rischio del ritorno della malattia in fase attiva.[10] L'introduzione della contraccezione ormonale negli Stati Uniti nel 1960 è collegata a un drammatico aumento del tasso di incidenza della malattia di Crohn. Anche se un legame causale non è stato effettivamente dimostrato, permangono i timori che questi farmaci agiscano sul sistema digestivo in modo simile al fumo.[22] Numerosi studi scientifici hanno postulato l'isotretinoina come una possibile causa della malattia di Crohn in alcuni pazienti.[23][24][25]

Microbi

Si ritiene che alcuni microrganismi possano sfruttare a proprio vantaggio la debolezza della mucosa e l'incapacità di rimuovere i batteri dalla parete intestinale dell'ospite, condizioni entrambe presenti nella malattia di Crohn.[26] La presenza di diversi batteri nei tessuti e le risposte variabili agli antibiotici suggeriscono che la malattia di Crohn non sia singola, ma una serie di malattie correlate a differenti agenti patogeni.[27][28]

Diversi studi[29][30][31][32] hanno rilevato una forte associazione del Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis (MAP), che causa una malattia simile nei bovini, la paratubercolosi[33]. Alcuni hanno permesso di osservare un miglioramento della prognosi con i farmaci specifici per micobatteri[34][35], mentre altri hanno escluso l'efficacia della terapia antibiotica[36]; tuttavia, trattandosi di terapie ex adiuvantibus, uno schema terapeutico standardizzato in termini di scelta degli antibiotici e di posologia non è ancora stato identificato. Il gene NOD2, coinvolto nella suscettibilità genetica alla malattia di Crohn, è associato ad una ridotta capacità dei macrofagi di uccidere il MAP, diminuite immunità innata e adattativa dell'ospite e una risposta immunitaria insufficiente, necessaria al controllo dei micobatteri intracellulari.[37][38] I macrofagi infettati col MAP sono associati a un'alta produzione di TNF-α.[39][40]

Altri studi hanno associato alla malattia specifici ceppi di Escherichia coli enteroaderente[41]: in particolare il ceppo aderente-invasivo (AIEC) è più comune nelle persone affette dalla malattia di Crohn[42][43][44], produce rispetto alle specie non enteroaderenti biofilm più potenti che si correlano a una sostanziale adesione e invasività[45][46] dei neutrofili e riesce a bloccare l'autofagia durante la fase autolisosomiale, garantendo la sopravvivenza dei batteri intracellulari e l'induzione dell'infiammazione.[47] L'infiammazione promuove la proliferazione dell'AIEC e la disbiosi nell'ileo, indipendentemente dal genotipo.[48] Le specie AIEC si replicano estensivamente all'interno dei macrofagi e inducono la secrezione di vaste quantità di TNF-α.[49]

L'ipotesi della "catena del freddo" è che batteri criofili come Yersinia e Listeria contribuiscano alla malattia. Una correlazione statistica è stata trovata tra l'avvento dell'utilizzo della refrigerazione negli Stati Uniti e varie parti d'Europa e l'aumento della malattia.[50][51]

Apparentemente c'è un collegamento tra la malattia di Crohn, Mycobacterium e altri batteri patogeni e marcatori genetici.[52][53] In molte persone, fattori genetici predispongono gli individui all'infezione da Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis. Questo batterio produce mannani, che proteggono dalla fagocitosi esso e diversi altri batteri, causando una varietà di infezioni secondarie.[54]

La relazione tra determinati tipi di batteri e la malattia di Crohn resta tuttora poco chiara.[55][56]

Sistema immunitario

Anomalie nel sistema immunitario sono state spesso ritenute causa della malattia di Crohn. Molti ritengono la malattia una malattia autoimmune causata da una risposta abnorme alle citochine da parte dei linfociti.[57][58] Il gene, che studi hanno fortemente correlato alla malattia, è l'ATG16L1 il quale può indurre l'autofagia ed è in grado di ostacolare la capacità del corpo di attaccare i batteri invasivi.[59]

Contrariamente all'opinione prevalente che indica la malattia di Crohn come un disordine autoimmune delle cellule T, alcuni studi fanno pensare che essa sia il risultato di un'innata compromissione del sistema immunitario.[60] L'immunodeficienza, che è dimostrata essere dovuta (almeno in parte) alla ridotta secrezione di citochine da parte dei macrofagi, è ritenuta essere la causa dell'elevata risposta infiammatoria, in particolare nel colon, dove la carica batterica è particolarmente elevata.[15][61]

Segni e sintomi

Sintomi gastrointestinali

Immagine endoscopica del colon che evidenzia una ulcera serpiginosa, facilmente riscontrabile nella malattia di Crohn.

Molte persone affette dalla malattia di Crohn presentano i sintomi per anni prima che venga formulata una diagnosi.[62] Solitamente l'esordio è tra i 15 e i 30 anni di età, ma può verificarsi a qualsiasi età.[63] A causa della natura "irregolare" della malattia gastrointestinale e la profondità del coinvolgimento dei tessuti, i sintomi iniziali possono essere più labili di quelli tipici della colite ulcerosa. Le persone con malattia di Crohn accusano periodi cronici ricorrenti di acutizzazione dei sintomi e periodi di remissione.[64]

Il dolore addominale può essere il sintomo iniziale della malattia di Crohn. È spesso accompagnato da diarrea, specialmente in coloro che hanno subito un intervento chirurgico. La diarrea può essere più o meno sanguinosa. La natura della diarrea nella malattia di Crohn dipende dalla parte dell'intestino tenue o del colon coinvolti. Le ileiti portano tipicamente a grandi volumi di feci acquose. La colite può provocare un minor volume di feci ma con frequenza più alta. La consistenza fecale può variare da solida a acquosa. Nei casi più gravi, un individuo può avere più di 20 scariche intestinali al giorno e potrebbe essere necessario svegliarsi di notte per defecare.[1][5][65][66] Il sangue nelle feci è meno comune nella malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa, ma può essere presente.[1] Le scariche intestinali di sangue sono tipicamente intermittenti e possono essere di colore rosso vivo o scuro. Nel caso di grave colite di Crohn, il sanguinamento può essere abbondante.[5] Flatulenza e gonfiore possono anche aggiungersi al disagio intestinale.[5]

I sintomi della malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa
Malattia di Crohn Colite ulcerosa
Defecazione Spesso, talvolta steatorrea[67] Spesso, simile a muco
e con presenza di sangue[67]
Tenesmo rettale Poco comune[67] Molto comune[67]
Febbre Comune[67] Indicazione di grave malattia[67]
Fistole Comune[68] Raramente
Perdita di peso Spesso Molto raramente

I sintomi causati da stenosi intestinale sono comuni anche nella malattia di Crohn. Il dolore addominale è spesso più acuto nelle aree dell'intestino che la presentano. Nel quadro di grave stenosi, vomito e nausea possono indicare l'inizio di ostruzione dell'intestino tenue.[5] Anche se la correlazione è maggiore nel contesto della colite ulcerosa, la malattia di Crohn può anche essere correlata con la colangite sclerosante primitiva, un tipo di infiammazione dei dotti biliari.[69]

Disagi nella zona perianale, possono risultare importanti nella malattia di Crohn. Prurito o dolore intorno all'ano possono suggerire infiammazione, fistolizzazione o il formarsi di un ascesso locale.[1] Appendici cutanee perianali sono comuni.[70] L'incontinenza fecale può accompagnare la malattia perianale di Crohn. All'estremità opposta del tratto gastrointestinale, la bocca, può essere colpita da piaghe che non guariscono (ulcere aftose). Raramente l'esofago e lo stomaco possono essere coinvolti nella malattia. Se colpiti, questi possono causare sintomi quali difficoltà a deglutire (disfagia), dolore addominale superiore e vomito.[71]

Sintomi sistemici

La malattia di Crohn, come molte altre malattie croniche infiammatorie, può causare una varietà di sintomi sistemici.[1] Tra i bambini, la mancata crescita è frequente. A molti di essi viene diagnosticata la malattia proprio in conseguenza dell'incapacità di mantenere un corretto sviluppo.[72] Fino al 30% dei bambini con la malattia presentano un ritardo di crescita.[72] La febbre può essere presente, anche se superiore a 38,5 °C è rara se non si verificano complicazioni come un ascesso.[1] Tra gli individui più anziani, la malattia di Crohn può manifestarsi come perdita di peso, di solito legata alla diminuzione dell'assunzione di cibo. Infatti, pazienti con sintomi intestinali da malattia di Crohn, spesso si sentono meglio quando non mangiano.[73] Le persone colpite dalla malattia in ampie zone dell'intestino tenue possono anche avere malassorbimento di carboidrati o lipidi, ciò può ulteriormente aggravare la perdita di peso.[74]

Il deficit nutrizionale, dovuto al ridotto apporto dietetico per anoressia e autorestrizione, determina steatorrea, anemia microcitica o megaloblastica, ipoprotidemia, edema, demineralizzazione ossea, ipokaliemia e disidratazione.

Sintomi extraintestinali

Eritema nodoso sul dorso di una persona affetta da malattia di Crohn.

Oltre al coinvolgimento sistemico e gastrointestinale, la malattia può colpire anche molti altri organi.[75] L'infiammazione della parte interna dell'occhio, nota come uveite, può provocare un forte dolore, specialmente quando l'occhio è esposto alla luce (fotofobia). L'infiammazione può coinvolgere anche la parte bianca dell'occhio (sclera), una condizione chiamata episclerite. Sia l'episclerite che la uveite possono portare alla perdita della vista se non trattate.

Alla malattia di Crohn è associata un tipo di malattia reumatologica conosciuta come spondiloartropatia sieronegativa. Questa è caratterizzata da infiammazione di una o più articolazioni (artrite) o delle inserzioni muscolari (entesite). L'artrite può interessare articolazioni più grandi, come il ginocchio o la spalla, o può coinvolgere esclusivamente le piccole articolazioni delle mani e dei piedi. L'artrite può coinvolgere anche la colonna vertebrale, portando a spondilite anchilosante se l'intera struttura viene coinvolta o semplicemente sacroileite se solo la porzione inferiore di colonna vertebrale viene coinvolta. I sintomi di artrite sono dolore, sensazione di caldo, gonfiore, rigidità delle articolazioni e la perdita della mobilità articolare o di funzionalità.[76]

Pioderma gangrenoso sulla gamba di una persona con malattia di Crohn.

La malattia di Crohn può anche colpire la pelle, il sangue e il sistema endocrino. Un tipo di manifestazione cutanea, l'eritema nodoso, si presenta come noduli rossi che di solito appaiono sugli stinchi. L'eritema nodoso è dovuto ad infiammazione del tessuto sottocutaneo sottostante ed è caratterizzata da panniculite settale. Un'altra lesione cutanea, il pioderma gangrenoso, è tipicamente caratterizzato da un nodulo doloroso ulcerato. La malattia di Crohn aumenta anche il rischio di coaguli di sangue, gonfiore e dolore della parte inferiore delle gambe e può essere un segno di trombosi venosa profonda, mentre la difficoltà di respirazione può essere una conseguenza di una embolia polmonare. L'anemia emolitica autoimmune è una condizione in cui il sistema immunitario attacca i globuli rossi, che è comune nella malattia di Crohn e può causare stanchezza, pallore, e altri sintomi comuni nell'anemia. Il clubbing (dita ippocratiche), una deformità delle estremità delle dita, può anche essere un risultato della presenza della malattia. Infine, la malattia di Crohn può causare osteoporosi o l'assottigliamento delle ossa. I soggetti con osteoporosi presentano un aumento del rischio di fratture ossee.[77]

La malattia di Crohn può anche causare complicanze neurologiche (come riportato nel 15% dei pazienti).[78] Le più comuni sono convulsioni, ictus, miopatia, neuropatia periferica, cefalea e depressione.[78]

Gli affetti dalla malattia possono, inoltre, soffrire di cheilite granulomatosa e altre forme di granulomatosi oro-facciale.[79]

Complicanze

Immagine endoscopica di cancro al colon individuato nel sigma sulla colonscopia di screening per la malattia di Crohn.

La malattia di Crohn può portare a diverse complicanze all'interno dell'intestino, tra cui l'ostruzione, lo sviluppo di fistole e ascessi. L'ostruzione si verifica in genere per stenosi o aderenze che restringono il lume, bloccando il passaggio del contenuto intestinale. Le fistole possono svilupparsi tra due anse intestinali, tra l'intestino e la vescica, tra l'intestino e la vagina e tra l'intestino e la pelle. Gli ascessi possono verificarsi in addome o nella zona perianale.

La malattia di Crohn aumenta anche il rischio di cancro nella zona di infiammazione. Per esempio, gli individui con malattia di Crohn che coinvolge il piccolo intestino sono a maggior rischio per cancro intestinale. Allo stesso modo, le persone con colite di Crohn hanno un rischio relativo di 5.6 per sviluppare il cancro del colon.[80] Screening per il cancro del colon con colonscopia sono consigliati per chi ha avuto la colite di Crohn per almeno otto anni.[81]

Complicanze della malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa
Malattia di Crohn Colite ulcerosa
Malnutrizione Alto rischio
Rischio di cancro al colon Leggero Significante
Prevalenza di complicanze extraintestinali
Irite/uveite Femmine 2.2% 3.2%
Maschi 1.3% 0.9%
Colangite sclerosante
primitiva		 Femmine 0.3% 1%
Maschi 0.4% 3%
Spondilite anchilosante Femmine 0.7% 0.8%
Maschi 2.7% 1.5%
Pioderma gangrenoso Femmine 1.2% 0.8%
Maschi 1.3% 0.7%
Eritema nodoso Femmine 1.9% 2%
Maschi 0.6% 0.7%

Gli individui con malattia di Crohn sono a rischio di malnutrizione per molte ragioni, tra cui la diminuzione dell'assunzione di cibo e il malassorbimento. Il rischio aumenta dopo la resezione del piccolo intestino. Tali individui possono aver bisogno di integratori orali per aumentare il loro apporto calorico, o nei casi più gravi, nutrizione parenterale totale (TPN). La maggior parte delle persone con malattia moderata o grave di Crohn si rivolgono ad un dietista per l'assistenza nella nutrizione.[82]

Malattia di Crohn può risultare problematica durante la gravidanza e alcuni farmaci possono causare eventi avversi per il feto o la madre. La consultazione con un ostetrico e un gastroenterologo circa la malattia di Crohn e tutti i farmaci assumibili, consente di adottare misure preventive. In alcuni casi, durante la gravidanza, si può verificare la remissione della malattia. Alcuni farmaci possono anche avere un impatto sugli spermatozoi o possono comunque influenzare negativamente la fertilità di un uomo.[83]

Un'altra complicanza della malattia può essere l'infezione all'iride e l'anoressia. Può essere inoltre associata a ipovitaminosi D.[84]

Diagnosi

La formulazione di una diagnosi di malattia di Crohn a volte può risultare impegnativa[62] e una serie di test sono spesso necessari per aiutare il medico.[5] Anche una serie completa di esami potrebbe non essere sufficiente per una diagnosi di Crohn fatta con assoluta certezza. Una colonscopia è efficace al 70% nel diagnosticare la malattia. Quando la malattia si presenta nell'intestino tenue è particolarmente difficile da diagnosticare, infatti la colonscopia tradizionale consente l'accesso solo alla porzione inferiore del tenue; l'introduzione della capsula endoscopica[85] ha però aiutato molto in questo tipo di diagnosi.

Endoscopia

Lo stesso argomento in dettaglio: Endoscopia e Colonscopia.
Immagine endoscopica di colite di Crohn, si notano profonde ulcerazioni
TC che mostra i segni la malattia di Crohn nel fondo dello stomaco.
La malattia di Crohn può mimare la colite ulcerosa nelle immagini endoscopiche. Questa immagine endoscopica di colite di Crohn, mostra perdita diffusa di architettura della mucosa, friabilità della mucosa nel sigma e essudato sulla parete, segni che possono essere riscontrati nella colite ulcerosa.
Biopsia endoscopica: si nota infiammazione granulomatosa del colon in un caso di malattia di Crohn.

La colonscopia è il miglior test per formulare una diagnosi di malattia di Crohn, in quanto permette la visualizzazione diretta del colon e dell'ileo terminale, individuandone il livello di progressione delle alterazioni. A volte, il colonscopio può arrivare oltre l'ileo terminale, ma questo varia da paziente a paziente. Durante la procedura, il gastroenterologo può anche eseguire una biopsia, prelevando piccoli campioni di tessuto per compiere analisi di laboratorio. Ciò può aiutare a confermare una diagnosi. Il 30% delle malattie di Crohn coinvolge solo l'ileo[1] e perciò il raggiungimento di questa porzione di intestino è necessaria per formulare la diagnosi. Trovare una distribuzione a chiazze di malattia, con coinvolgimento del colon o dell'ileo ma non del retto, suggerisce la presenza della malattia.[86] L'utilità della capsula endoscopica è ancora incerta.[87]

Esame radiologico

Lo stesso argomento in dettaglio: Radiologia.

Un esame con mezzo di contrasto al bario dell'intestino tenue può essere utilizzato per la diagnosi della malattia di Crohn quando essa lo coinvolge esclusivamente. La colonscopia e la gastroscopia consentono la visualizzazione diretta del solo ileo terminale e dell'inizio del duodeno, non possono infatti essere utilizzati per valutare il resto dell'intestino tenue. Con l'indagine radiologica effettuata facendo assumere il solfato di bario per via orale al paziente si possono studiare eventuali infiammazioni o restringimenti.[86][88] Grazie al clisma opaco e alla fluoroscopia è possibile avere l'immagine del colon e quindi analizzarlo per la ricerca della malattia, ma questa procedura è andata in disuso con l'avvento della colonscopia. Questa rimane comunque utile per identificare anomalie anatomiche quando eventuali stenosi del colon rendono impossibile l'attraversamento di esse da parte del colonscopio o per la rilevazione di fistole del colon (in questo caso si usa un mezzo di contrasto iodato e non baritato a causa della sua tossicità).[89]

La tomografia computerizzata (TC) è utile per la valutazione dell'intestino tenue.[90] È anche utile per la ricerca di complicanze intra-addominali della malattia di Crohn, come ascessi, ostruzioni dell'intestino tenue o fistole.[91] La risonanza magnetica è un'altra opzione per l'imaging dell'intestino tenue e per la ricerca di complicanze, anche se è più costosa e meno facilmente disponibile.[92]

Medicina nucleare

Lo stesso argomento in dettaglio: Medicina nucleare.

Anche la medicina nucleare si è rivelata efficace per individuare la posizione della malattia. La procedura utilizza i globuli bianchi rimossi dal paziente e poi contrassegnati con un radioisotopo. Essi poi vengono iniettati di nuovo nel paziente per via endovenosa e successivamente vengono osservati per ricercare eventuali accumuli anomali nell'intestino. Gli studi hanno anche suggerito che tali esami siano utili per monitorare la malattia e valutare l'efficacia della terapia.[93]

Confronto con colite ulcerosa

La malattia più comune che imita i sintomi della malattia di Crohn è la colite ulcerosa. Entrambe sono malattie infiammatorie croniche intestinali che possono colpire il colon con sintomi simili. È importante distinguere queste due malattie poiché il loro decorso e i trattamenti disponibili possono essere molto diversi. In alcuni casi, tuttavia, potrebbe non essere possibile individuarne la differenza, in questi casi la malattia viene classificata come colite indeterminata.[1][5][65]

Risultati dell'iter diagnostico della malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa
Segno Malattia di Crohn Colite ulcerosa
Coinvolgimento dell'ileo terminale Frequente Raro
Coinvolgimento Colon Frequente Sempre
Coinvolgimento del retto Raro Frequente[94]
Coinvolgimento intorno all'ano Frequente[68] Raro
Coinvolgimento dotti biliari Nessun aumento del tasso di colangite sclerosante primaria Aumento del tasso[95]
Distribuzione della malattia Chiazze di infiammazione Aree continue di infiammazione[94]
Endoscopia Ulcere profonde e serpinginose Ulcere continue
Profondità dell'infiammazione Potrebbe essere trasmurale, profonda nei tessuti[1][68] Della mucosa
Stenosi Comune Rara
Granuloma in biopsia Potrebbero esserci granulomi non necrotizzanti[68][96][97] Non si trovano granulomi[94]

Trattamento

Trattamento della malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa
Malattia di Crohn Colite ulcerosa
Mesalazina Poco utilizzata[98] Molto utilizzata[98]
Antibiotici Efficaci a lungo termine[99] Generalmente non usati[100][101]
Chirurgia Recidive dopo
asportazione		 Di solito curata con
asportazione del colon

Al momento non esiste una cura per la malattia di Crohn, ma al massimo si possono verificare temporanee remissioni.[102] Nei casi in cui ciò si verifica, si possono prevenire recidive e controllare i sintomi grazie all'utilizzo di farmaci, alla modifica dello stile di vita e, in alcuni casi, con l'intervento chirurgico. Adeguatamente controllata, la malattia di Crohn non incide sensibilmente sulla vita quotidiana.[103] Il trattamento è perciò finalizzato a gestire sintomi prima della fase acuta e in un secondo momento al mantenimento dello stato di remissione.

Modifiche nello stile di vita

Modifiche di un certo stile di vita possono ridurre i sintomi della malattia. A esempio, adeguare la dieta[104], assumere una corretta idratazione e smettere di fumare[105] sono cambiamenti fortemente consigliati agli ammalati. Mangiare piccoli pasti frequenti, invece di grandi pasti, può aiutare chi lamenta una riduzione di appetito. Una regolare attività fisica è altresì raccomandata[106]. Alcuni pazienti devono seguire una dieta povera di fibre per controllare i sintomi. I pazienti devono evitare il latte o prodotti caseari: una ricerca del 2007 ha infatti dimostrato che essi possono contribuire alla malattia di Crohn o addirittura causarla[103].

L'utilizzo di integratori alimentari, specialmente in pazienti che hanno subito resezione di parti di intestino, è consigliato. Tra questi, una ricerca del 2017 ha dimostrato l'utilità della curcumina (estratta da Curcuma longa) "libera" (biologicamente attiva e benefica), grazie al suo potere antinfiammatorio, nella riduzione dei sintomi della malattia e dei marker infiammatori[107].

Terapia farmacologica

Il trattamento acuto per la malattia utilizza i farmaci per gestire eventuali infezioni (di solito antibiotici) e ridurre l'infiammazione (normalmente tramite farmaci anti-infiammatori e corticosteroidi). Quando i sintomi sono in remissione, il trattamento consiste nel mantenimento, con l'obiettivo di evitare il ripetersi dei sintomi. L'uso prolungato di corticosteroidi comporta però significativi effetti collaterali, di conseguenza, essi non sono utilizzati per trattamento a lungo termine[108]. L'alternativa include gli aminosalicilati, anche se solo una minoranza di pazienti è in grado di mantenere il trattamento e molti richiedono farmaci immunosoppressivi[68]. È stato anche suggerito che l'uso degli antibiotici possa cambiare il microbiota umano e il loro uso continuativo può comportare il rischio di proliferazione di agenti patogeni quali il C. difficile[109].

I farmaci utilizzati nel trattamento dei sintomi della malattia di Crohn includono: mesalazina (5-ASA), prednisone, modulatori del sistema immunitario come l'azatioprina[110], la mercaptopurina[111], il metotrexato[112]. Inoltre sono entrati in terapia gli anticorpi monoclonali quali l'infliximab[113], l'adalimumab[65], certolizumab pegol[114] e il Natalizumab[115][116].

L'idrocortisone e i cortisonici in genere vengono usati per controllare gli attacchi severi della malattia[117].

Alcuni studi indicano che i cannabinoidi (principalmente THC e CBD) possono influenzare positivamente l'andamento della patologia, come testimoniato dalla riduzione degli indici di attività, del fabbisogno di altri farmaci e del ricorso alla chirurgia[118]. Uno studio del 2013 con controllo su placebo ha evidenziato i suoi effetti positivi; anche se la remissione non è stata raggiunta in tutti i pazienti, un trattamento breve ha mostrato benefici clinici significanti per i pazienti con malattia attiva, senza effetti collaterali[119].

Trattamento chirurgico

La malattia di Crohn può essere anche trattata con la chirurgia, quando si verifica un blocco parziale o totale dell'intestino. La chirurgia può essere utilizzata anche per risolvere complicazioni come: ostruzioni, fistole e/o ascessi o se la malattia non risponde al trattamento farmacologico. Dopo il primo intervento di resezione, la malattia tende a ricomparire in altri luoghi. Dopo una resezione, il tessuto cicatriziale si accumula e può causare stenosi che si ha quando l'intestino diventa troppo stretto per permettere agli escrementi di passare con facilità, portando ad un blocco. Ciò può spesso rendere necessario un altro intervento analogo entro cinque anni[120]. Per i pazienti con ostruzione causata da stenosi, ci sono due opzioni di trattamento: la strictureplasty e la resezione di parte di intestino. In questi casi, i tassi di re-intervento sono stati del 31% e 27%, rispettivamente, ad indicare che la strictureplasty è un trattamento sicuro ed efficace per pazienti selezionati che presentano interessamento duodenale.[121]

La sindrome dell'intestino corto può essere causata dalla rimozione chirurgica del piccolo intestino. Di solito si sviluppa nei pazienti che hanno avuto la metà o più del loro intestino tenue rimosso[122]. La diarrea è il sintomo principale di tale condizione, tuttavia altri sintomi possono includere crampi, gonfiore e bruciore di stomaco. Questa sindrome viene trattata con cambiamenti nella dieta, supplementi di alimentazione per via endovenosa (vitamine e minerali) e tramite il trattamento farmacologico. Un'altra complicanza dopo un intervento chirurgico in cui l'ileo terminale viene rimosso è lo sviluppo di una eccessiva diarrea acquosa. Ciò è dovuto all'incapacità dell'ileo di riassorbire gli acidi biliari.

In alcuni casi di sindrome di intestino corto, può essere valutata la chirurgia di trapianto intestinale, anche se il numero dei centri che offrono questa procedura è piuttosto piccolo e essa comporta un elevato rischio a causa della possibilità di infezione e rigetto[123].

Medicina alternativa

Le pratiche descritte non sono accettate dalla medicina, non sono state sottoposte a verifiche sperimentali condotte con metodo scientifico o non le hanno superate. Potrebbero pertanto essere inefficaci o dannose per la salute. Le informazioni hanno solo fine illustrativo. Wikipedia non dà consigli medici: leggi le avvertenze.

Spesso i malati affetti da malattia di Crohn si sottopongono a terapie complementari o alternative[124]. Gli approcci seguiti comprendono le diete, l'uso di probiotici, l'olio di pesce (omega-3) e altri integratori a base di erbe (fitoterapia) e nutrizionali.

Il beneficio di questi trattamenti non è provato e importanti metanalisi hanno mostrato come manchino studi seri e ben svolti sull'utilità dei trattamenti alternativi[125].

Prognosi

La malattia di Crohn è una malattia cronica per la quale non esiste alcuna cura. Essa è caratterizzata da periodi di miglioramento seguiti da episodi di riacutizzazione dei sintomi. Con il trattamento, la maggior parte dei pazienti mantiene un corretto peso e una vita normale. Il tasso di mortalità per la malattia è relativamente più alto rispetto alla popolazione sana[126][127].

Inoltre, la malattia di Crohn sembra associata ad un aumentato rischio di carcinoma dell'intestino tenue e del colon-retto[128].

Note

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Testi in inglese

Patofisiologia

Terapia

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