|
Имипрамин
Имипрамин (лат. Imipraminum) — один из основных представителей трициклических антидепрессантов, наряду с амитриптилином. Исторически это один из первых антидепрессантов, однако в связи с высокой эффективностью и клинической ценностью он применяется до сих пор[1]. Тимоаналептическое (антидепрессивное) действие сопровождается у него психостимулирующим эффектом. ИсторияИмипрамин был разработан в конце 1950-х годов[2] компанией Ciba-Geigy (в настоящее время Novartis). Он оказался очень эффективен в клинических испытаниях, даже в случаях наиболее тяжёлой депрессии[3]. В связи с этим понятно, почему имипрамин сравнительно часто вызывает маниакальные и гипоманиакальные реакции, особенно при лечении биполярного расстройства. По оценке западных исследователей, вероятность возникновения мании либо гипомании при лечении имипрамином БАР I типа составляет около 25 %[4]. Такой мощный антидепрессивный эффект особенно полезен при лечении резистентных депрессий. Появление новых классов антидепрессантов, таких как СИОЗС, дало сейчас врачам бо́льшую свободу выбора в тех случаях, когда побочные эффекты имипрамина плохо переносятся пациентами. ФармакодинамикаПо механизму действия имипрамин представляет собой ингибитор обратного захвата моноаминов-нейромедиаторов. Это действие не является избирательным: он одновременно блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов, что приводит к их накоплению в синаптической щели и в результате к усилению их физиологического эффекта. Обладает также холинолитической активностью. Препарат способствует уменьшению тоски, улучшению настроения (тимолептический эффект), появлению бодрости, уменьшению двигательной заторможенности, повышению психического и общего тонуса организма. ФармакокинетикаПри пероральном употреблении хорошо всасывается (биодоступность 30—77 %), максимальная концентрация в плазме крови наступает через 1—2 ч после перорального и через 30—60 мин после внутримышечного введения. Время полувыведения составляет от 4 до 24 ч, что требует индивидуального подбора дозировки в процессе постепенного повышения дозы. ПоказанияПрименяют имипрамин при депрессивных состояниях различной этиологии, особенно при астенодепрессивных состояниях, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью, в том числе при эндогенной депрессии, инволюционной, климактерической депрессии, реактивной депрессии, депрессивных состояниях при расстройствах личности и неврозах, а также при алкогольных депрессиях. В случаях тяжёлой депрессии обычно применяется как препарат второго ряда. Также применяется при нарколепсии, имеет ограниченное применение в лечении мигрени[5], СДВГ, последствий сотрясения головного мозга. Имипрамин может быть назначен для лечения панических атак[6] и хронических болей. Способ применения и дозыКак правило, имипрамин назначают внутрь после еды, начиная с 75—100 мг в день, затем дозу повышают ежедневно на 25 мг и доводят её до 200—250 мг/сут. При наступлении антидепрессивного эффекта дальнейшее увеличение дозировки не рекомендуется. В отдельных резистентных случаях и при отсутствии побочных явлений применяют до 300 мг в день. Длительность лечения составляет в среднем 4—6 недель; затем дозу постепенно понижают (на 25 мг каждые 2—3 дня) и переходят на поддерживающую дозировку (обычно она составляет 25 мг 1—4 раза в день). Лечение имипрамином должно проводиться под наблюдением врача. Следует иметь в виду, что наряду с уменьшением депрессии и повышением активности могут усиливаться бред, тревога, галлюцинации. При необходимости (при депрессии у больных шизофренией, инволюционной меланхолией, в случаях тревожной ажитации и др.) имипрамин можно комбинировать с нейролептиками. При тяжёлых депрессиях в условиях стационара можно применять комбинированную терапию — внутримышечные инъекции, которые затем заменяют приёмом препарата внутрь. Иногда начинают с «ударных доз»: 100—150 мг внутримышечно или 200—250 внутрь; затем по мере наступления антидепрессивного эффекта дозу постепенно понижают. Дозы имипрамина должны быть меньше для детей и лиц пожилого возраста. Лицам пожилого возраста имипрамин назначают начиная с 10 мг 1 раз в сутки, постепенно увеличивая дозу в течение 10 дней до 30—50 мг и более — до оптимальной для данного больного дозы с учётом побочных эффектов препарата. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 100 мг, суточная 300 мг; внутримышечно: разовая 50 мг, суточная 200 мг. Применение в детском возрастеВ педиатрической практике имипрамин иногда назначают (в малых дозах) при ночном испуге и при лечении функционального ночного энуреза. Механизм действия, вероятно, связан с тем, что сон при приёме имипрамина становится менее глубоким. Аналогичный эффект могут оказывать и другие антидепрессанты, у которых тимолептическое действие сочетается со стимулирующим влиянием на ЦНС. Детям назначают внутрь, начиная с 10 мг 1 раз в день; постепенно в течение 10 дней увеличивают дозу детям в возрасте от 1 года до 7 лет до 20 мг, от 8 до 14 лет — до 20—50 мг, старше 14 лет — до 50 мг и более. Особые указанияПреждевременная и/или резкая отмена препарата может привести к возникновению либо к возобновлению депрессии, с риском развития резистентности; также возможен синдром отмены[7] (тревога, беспокойство, потливость, тошнота, рвота и пр.[8]). Поэтому отменять имипрамин следует постепенно, после полной ремиссии депрессивной симптоматики. Во время лечения запрещается употребление спиртных напитков. Рекомендуется контроль состава крови и функций печени. У больных сахарным диабетом необходимо скорректировать дозу пероральных гипогликемических препаратов (как, например, метформина) соответственно уровню глюкозы крови. В начальном периоде лечения следует отказаться от вождения транспорта и другой потенциально опасной деятельности[1]. Побочные эффектыРасстройства сна, усиление страха, беспокойство и возбуждение, вплоть до тяжёлых состояний психомоторного возбуждения[7]. Возможна активация психотических симптомов и агрессивности при эндогенных психических расстройствах. Способствует инверсии фазы (развитию мании или гипомании) при биполярном аффективном расстройстве[7][9]. Так как при лечении имипрамином возможно усиление или появление бессонницы, при терапии депрессии рекомендуется принимать его в первую половину дня (до 15—16 ч). К возможным побочным явлениям при лечении имипрамином относятся также головные боли, головокружение, потливость, сердцебиение, диспепсия и гастралгии, агранулоцитоз[10], нарушения функции печени, шум в ушах, увеличение молочных желез[11], тремор, дизартрия, судороги, нарушение координации движений, парестезии, галакторея, снижение либидо, фотосенсибилизация[12]. Могут развиваться холинолитические побочные эффекты[13] (сухость во рту, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, нарушения памяти[14], тахикардия[8]), ортостатическая гипотензия, атриовентрикулярная блокада, экстрасистолия, колебания артериального давления[14]; частым побочным эффектом является также повышение массы тела[13]. Имипрамин снижает порог судорожной активности[13]. Иногда наблюдаются аллергические реакции[14], эозинофилия и временный лейкоцитоз. Может развиваться холестатическая желтуха[14]. В редких случаях могут развиваться ишемия сердца, инфаркт[8]. Имипрамин, обладая выраженным стимулирующим эффектом, способен, как и другие стимулирующие антидепрессанты, усиливать тревожный аффект в структуре психического расстройства, утяжелять состояние пациентов при сложных по структуре психических синдромах. Это может приводить к усилению суицидальной готовности пациентов. При простых депрессивных симптомах (т. е. наиболее типичных формах депрессии, протекающих без тревоги и возбуждения, с характерной триадой симптомов в виде сниженного, тоскливого настроения, психомоторного и интеллектуального торможения) имипрамин способствует уменьшению психической заторможенности, что может привести к аутоагрессивным действиям также и у этих пациентов.[15] Иногда применение имипрамина приводит к развитию делирия, в очень редких случаях — слуховых галлюцинаций на фоне ясного сознания; также в очень редких случаях — ступора, сходного с кататоническим[7]. При невротических депрессиях и реакциях психалгии под воздействием имипрамина может усиливаться тревога, возникать тасикинезия, акатизия, «скачка идей». У пациентов при этом возникает мучительное немотивированное непреодолимое желание действовать. В этом состоянии вероятность самоубийства многократно возрастает[15]. При парентеральном введении растворы имипрамина иногда оказывают раздражающее действие на ткани[12]. Маниакальный синдромКлиника маниакального синдрома, индуцированного приёмом имипрамина, может существенно не отличаться от обычных проявлений маниакальной фазы при биполярном аффективном расстройстве: пациенты чрезмерно деятельны, многоречивы, подвижны, настроение приподнятое, темп мышления ускорен, повышена отвлекаемость. Возможна также гневливая мания, проявляющаяся раздражительностью, гневливостью, агрессивностью[7]. Длительность маниакальных состояний, возникающих на фоне приёма имипрамина, различна. Они могут быть кратковременными, заканчиваться в течение суток или даже через несколько часов после прекращения приёма препарата. Но у части пациентов маниакальные состояния могут стать затяжными и длиться несколько месяцев, несмотря на отмену имипрамина и назначение препаратов для лечения мании[7]. Хотя многие из пациентов, у которых смена депрессивной фазы маниакальной произошла под влиянием терапии имипрамином, действительно страдают биполярным аффективным расстройством (особенно это касается тех, у кого маниакальное состояние сохраняется длительное время после отмены антидепрессанта), у немалой части больных развитие мании обусловлено лишь приёмом антидепрессанта. Для мании, индуцированной имипрамином, нередко характерно преобладание раздражительности, конфликтности, иногда ощущение чуждости веселья, но эта картина не специфична, и при обследовании конкретного пациента на основании одних лишь особенностей психопатологических проявлений мании нельзя решить вопрос о том, что в большей степени явилось её причиной[7]. ПередозировкаПри передозировке препарата могут отмечаться бессонница, возбуждение[16]. Для имипрамина характерна высокая летальность при передозировке[17].
ВзаимодействияИмипрамин нельзя назначать одновременно с ингибиторами МАО[16] или непосредственно после прекращения их приёма. Препарат можно принимать через 1—2 нед после отмены ингибиторов МАО, начиная с малых доз (0,025 г в сутки)[1]. Нельзя сочетать имипрамин с резерпином; не рекомендуется сочетать с антидепрессантами СИОЗС флуоксетином, пароксетином и флувоксамином, а также с атипичным нейролептиком клозапином. Повышает концентрацию СИОЗС[14]. Совместный приём имипрамина и препаратов, угнетающих ЦНС, может вызвать опасную заторможенность, снижение антидепрессивного эффекта[18]:119. Холинолитические, фенотиазиновые нейролептики, а также бензодиазепины усиливают антихолинергическое действие имипрамина[1]. Сочетать имипрамин с фенотиазинами и бензодиазепинами нежелательно[11]. При сочетании с фенотиазиновыми нейролептиками у пациентов позднего возраста может возникать тимонейролептический синдром[8]. Клозапин при совместном приёме с имипрамином оказывает токсическое действие на ЦНС. Сочетанное применение имипрамина и препаратов лития может приводить к снижению судорожного порога[18]:363. Нельзя назначать имипрамин одновременно с препаратами щитовидной железы, фенитоином, адреноблокаторами[11], адреномиметиками, золпидемом. При совместном применении с адреномиметиками усиливается психостимулирующее действие имипрамина; имипрамин может препятствовать гипотензивному эффекту адреноблокаторов. При сочетании имипрамина и клонидина есть риск развития гипертонического криза, при сочетании имипрамина и метилдопы эффект метилдопы может снижаться. Имипрамин снижает эффективность фенитоина, при данном сочетании могут возникать эпилептиформные приступы. Тиреоидные препараты усиливают психостимулирующий эффект имипрамина; кроме того, при совместном приёме тиреоидных препаратов и имипрамина могут возникать нарушения сердечного ритма. Нарушения сердечного ритма возможны и при сочетании имипрамина и прокаинамида, имипрамина и хинидина[18]:363—364. М-холиноблокаторы повышают центральную холинолитическую и седативную активность имипрамина[18]:363. Имипрамин усиливает антигистаминный эффект антигистаминных препаратов. В сочетании с циметидином он способен вызвать выраженную сухость во рту, нарушение зрения, задержку мочи, учащение сердцебиения, ортостатический коллапс[18]:119. Совместное применение имипрамина и ацетилсалициловой кислоты может приводить к опасному повышению его концентрации в крови[18]:115. При сочетанном применении имипрамина с гормональными контрацептивами может усиливаться депрессия. Дисульфирам при одновременном приёме с имипрамином способен вызывать делирий. Сочетанный приём леводопы и имипрамина может обусловливать повышение артериального давления, фуразолидона и имипрамина — внезапное сильное повышение артериального давления[18]:363. Опиоидные анальгетики в сочетании с имипрамином вызывают опасную заторможенность. Никотин усиливает действие имипрамина[18]:363. Приём алкоголя совместно с имипрамином строго противопоказан и вызывает опасные для жизни состояния, увеличение концентрации препарата и усиление всех побочных эффектов, сильную тошноту, рвоту, сильную головную боль, повышение давления, потерю сознания, сердечные приступы, инсульт, инфаркт, кому, смерть.[источник не указан 1803 дня] ПротивопоказанияПрепарат противопоказан при повышенной чувствительности к имипрамину и другим трициклическим антидепрессантам, беременности, кормлении грудью[11], возрасте менее 2 лет, острых заболеваниях и декомпенсациях хронических заболеваний внутренних органов (печени, почек, сердечно-сосудистой системы, обострение язвенной болезни, гипертония 3 степени)[14], кроветворных органов (возможность лейкопении и агранулоцитоза), при атеросклерозе, сахарном диабете[16], тиреотоксикозе[14], в остром периоде инфаркта миокарда[11], при ишемической болезни сердца, тахикардии, застойной сердечной недостаточности, гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря[1], закрытоугольной глаукоме, повышенной судорожной готовности, активной фазе туберкулёза лёгких, феохромоцитоме, нейробластоме[14], инфекционных заболеваниях, расстройствах мозгового кровообращения. Применение имипрамина в период беременности может привести к тяжёлым последствиям для плода: нарушениям со стороны органов дыхания, дефектам конечностей, тахикардии, задержке мочи, неонатальному дистресс-синдрому[19]. Осторожность необходима при эпилепсии, так как имипрамин может повысить готовность к судорожным реакциям. Применение при глаукомеВ связи с холинолитической активностью имипрамина специально изучался вопрос о допустимости его применения при глаукоме[20]. Имипрамин и другие трициклические антидепрессанты повышают внутриглазное давление только в глазах с локальным анатомическим предрасположением — узким углом передней камеры. При открытоугольной глаукоме приём этих препаратов к повышению внутриглазного давления, как правило, не приводит[1]. Тем не менее и при открытоугольной глаукоме лечение трициклическими антидепрессантами должно проводиться под регулярным контролем офтальмолога. Предпочтительно пользоваться антидепрессантами, не обладающими холинолитической активностью (например, пиразидол, азафен, СИОЗС и другие не антихолинергические антидепрессанты)[1]. Литература
Примечания
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Portal di Ensiklopedia Dunia
