Estenose pilórica é uma condição na qual há uma diminuição da luz do piloro, que é a porção final do estômago. A doença pode se manifestar logo após o nascimento (congênita) ou na vida adulta (adquirida).
Estenose hipertrófica congênita do piloro é a forma mais comum e se manifesta semanas após o nascimento. Crianças do sexo masculino são mais afetadas que as do sexo feminino, numa taxa de 4:1. Há uma predisposição genética para a doença. É uma condição que causa vômito grave nas primeiras semanas ou meses de vida. Ocorre um estreitamento (estenose) da abertura do estômago para o intestino (piloro), devido ao aumento (hipertrofia) do piloro. A causa ainda é desconhecida. O diagnóstico é feito através do exame físico e exames de imagem (ultra-som e radiografia de abdômen).
Estenose pilórica hipertrófica do adulto, a forma adquirida da doença, é causada por um piloro estreitado devido à cicatrização de ulceração péptica crônica, ou por uma obstrução mecânica causada por neoplasias. Esta é uma condição completamente diferente da forma infantil.
O tratamento de ambas as formas é cirúrgico.
Sintomas
Bebês com esta doença normalmente apresentam vômitos à qualquer hora nas primeiras semanas e meses de vida, com tendência a piorar. Algumas crianças apresentam alimentação pobre e perda de peso, mas outros demonstram ganho de peso normal.
Nos adultos há perda ponderal, vômitos e em alguns casos relato de dor.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito através de uma história minuciosa e exame físico, freqüentemente complementados por estudos radiográficos. Exames, como a palpação do abdômen, podem revelar uma massa no epigástrio. Esta massa palpável ao exame físico corresponde ao piloro aumentado, sendo chamada de "oliva". Muitas vezes observa-se ondas peristálticas, que correspondem ao estômago tentando forçar seu conteúdo adiante da saída pilórica estreitada.
Atualmente a maioria dos casos é confirmada pelo ultra-som abdominal, quando disponível, mostrando o espessamento do piloro. Também podem ser realizados exames de radiografias contrastadas do trato gastrointestinal superior, que mostram o estreitamento da saída pilórica preenchido um filete delgado de contraste radiológico. Radiografias simples do abdômen não são úteis para confirmar o diagnóstico, mas podem demonstrar aumento da quantidade de ar presente no estômago.
Fisiopatologia
A obstrução de saída gástrica devido à hipertrofia pilórica prejudica o esvaziamento dos conteúdos gástricos no duodeno. Como conseqüência, toda comida ingerida e secreções gástricas só podem sair por vômito. O material expelido não contém bílis porque a obstrução pilórica previne a entrada de conteúdos duodenais (contendo bílis) no estômago.
Isto resulta em perda de ácido gástrico (ácido clorídrico). A perda de cloreto pode resultar em hipocloremia, prejudicando a habilidade do rim de excretar bicarbonato. Este fator significante previne a correção da alcalose metabólica.
retenção de Na+ (corrigir a depleção de volume de intra-vascular)
excreção de quantias aumentadas de K+ na urina (resultando em hipocaliemia).
A resposta compensatória do corpo para a alcalose metabólica é a hipoventilação que resulta em teores CO2 arterial elevado.
Tratamento
A estenose pilórica infantil é, em geral, tratada através de cirurgia. É importante entender que o perigo da estenose pilórica vem da desidratação e perturbação do equilíbrio de eletrólitos, em lugar do próprio problema subjacente. O bebê deve ser estabilizado inicialmente corrigindo a desidratação e a alcalose hipoclorêmica com fluidos intra-venosos. Isto normalmente pode ser realizado em aproximadamente 24-48 horas.
Embora muito poucos casos sejam moderados o suficiente para serem tratados com medicamentos, o tratamento definitivo de estenose pilórica está na piloromiotomia cirúrgica (que divide o músculo do piloro para abrir a saída gástrica). Esta é uma cirurgia relativamente directa que pode ser feita por uma única incisão (normalmente 3–4 cm) ou por Laparoscopia (várias incisões minúsculas), dependendo da experiência do cirurgião e da sua preferência.
Alguns vômitos podem ser esperados durante os primeiros dias após a cirurgia.
Ocasionalmente a miotomia (divisão de músculo) é incompleta e os vômitos continuam, requerendo uma nova intervenção cirúrgica. A condição geralmente não tem nenhum efeito colateral de longa data ou impacto no futuro da criança.
Referências
Hulka F, Campbell TJ, Campbell JR, Harrison MW. Evolution in the recognition of infantile hypertrophic pyloric stenosis. Pediatrics 1997;100(2):E9.