過敏性腸症候群 （かびんせいちょうしょうこうぐん、英語 ：irritable bowel syndrome、略称：IBS ）は、腹痛や便通の変化など、複数の症状を同時に伴うことを特徴とする胃腸機能障害[ 1] 炎症 や潰瘍 といった器質的疾患が認められないにもかかわらず、下痢 や便秘 、腹痛 とそれに関係する便通異常が慢性的または再発性に持続する機能性消化管疾患である[ 2] 小腸 も関係することが明らかになり、現在では「過敏性腸症候群」と呼ばれている。致死的な疾患ではないが、症状は長期化することが多く、時には年単位となる[ 3]
20～40歳代が多めで、ストレス の多い先進国 に多い病気であり、特に芸術家 など繊細で神経質 な人ほどかかりやすい[ 4] 神経症 、うつ病 の一種と考えられることもある。また、胃腸の身体的症状のみならず、めまい や頭痛 、動悸 、肩こり などを伴う自律神経失調症 状や睡眠障害 、不安 、気分の落ち込みによるうつ病 、イライラなどといった精神症状が現れることも多い。罹患すると生活 のリズムが狂い、QOL の著しい低下と経済損失がもたらされることから近年では重視される疾患である[ 5] [ 1] [ 6]
治療法については、「過敏性腸症候群#治療 」を参照。
症状は主に便通の異常である。便形状に基づくRome IV基準により、以下の4タイプに大別される[ 7]
便秘型（IBS-C）
硬便または兎糞状便（a）が25%以上あり、軟便（泥状便）または水様便（b）が25%未満のもの（c）
慢性下痢型（IBS-D）
軟便（泥状便）または水様便（b）が25%以上あり、硬便または兎糞状便（a）が25%未満のもの（c）
混合型（IBS-M）
硬便または兎糞状便（a）が25%以上あり、軟便（泥状便）または水様便（b）も25%以上のもの（c）
分類不能型（IBS-U）
便性状異常の基準がIBS-C，D，Mのいずれも満たさないもの Rome IVにガス型 は記載されていない（存在しない）。
（a）ブリストル便形状スケール 1-2
（b）ブリストル便形状スケール 6-7
（c）止痢薬や緩下薬を使用していないこと。 症状 としては下痢 が多い。大腸 で水分が吸収され便 となり排泄されるが、その際に何らかの原因で水分の吸収が正常に行われないと下痢となる[ 8]
日本消化器病学会 の過敏性腸症候群診療ガイドラインによると以下の要因が関与する。
アメリカのNational Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases によると、過敏性腸症候群の原因は明確にはなっていないが複数の要因が絡んでいるとしている[ 3]
IBS患者が経験する高いレベルの不安や、線維筋痛症 や慢性疲労症候群 などの疾患との重複を考慮すると、IBSの説明としてストレス系の混乱が考えられる。体内におけるストレス反応 においては視床下部-下垂体-副腎系 (HPA軸)と交感神経系 が関与しており、IBS患者ではこの2つが異常に働くことが分かっている。IBS患者の3分の2では、精神疾患または不安がIBS症状に先行しており、心理学的特性は、以前は健康だった人が胃腸炎 後にIBSを発症する素因となる[ 10] [ 11]
副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン 受容体(CRF-1)の伝達経路への関係も報告されている[ 12]
また、元々神経質 な性格であったり自律神経系が不安定であったりする人が、暴飲暴食やアルコールの多量摂取などを行ったり、不規則不摂生な生活、過労や体の冷えなどの状態に置かれた場合に症状が発生する場合がある。一旦発症した場合、症状に脳が固定されてしまうブレイン・ロック が起こり、主因であるストレスがなくなった後も症状が治まらなくなることが多い。
検査数値に異常がなくとも症状が続く場合があり、これはストレスに対抗するためにステロイドホルモン が大量に分泌されるが、その際、消化管 の血流が一時的にステロイドホルモン作製に回され、その状態が長引くことで腸壁の筋肉の障害が引き起こされ、異常な機能亢進、痛み、下痢、便秘などが引き起こされる。これが前述の脳腸相関のブレイン・ロックである。
また、最初は身体的理由（暴飲暴食など）が原因で下痢をしたものが、それにより人前で恥をかくという経験を幾度か重ねるうち、学習 効果により人前で下痢をすること自体に異常に恐怖心を持ってしまい、長時間トイレのない場所や人目に触れずにトイレに入れないような場所に行くと不安障害 の一種として下痢をするようになることもある。乗り物酔い しやすい人というのが、乗り物酔いを繰り返し経験するうちに「また乗り物酔いするのではないか」という予期不安によって、乗り物に乗る前から意識がそこに集中してしまい、さらに酔いやすい状態に陥る現象に似てパニック障害 などとほぼ同じ原理である。
近年、過敏性腸症候群にはセロトニン という神経伝達物質が関係していることが指摘されている。セロトニンは、その約90%が腸内にある。ストレスによって腸のセロトニンが分泌されると、腸の蠕動運動に問題が生じ、IBSの症状が現れるとされている。腸は第2の脳とも言われるほどに脳と神経によって密接に関連しており、不安やストレスに対し脳からその信号が腸に伝わることで腸の運動に影響を及ぼす。この信号が過敏となり伝わりやすい状態になっていることで腸が過剰に反応する。ストレス信号を受けると、まず胃からセロトニンが分泌され、腸内のセロトニン受容体と結合し、腸の蠕動運動に異常をきたし、腹部の不快感、腹痛、下痢などを引き起こす。
腹痛・腹部不快感と便通異常が単独で或いは合併して、3か月の間に間欠的に生じるかもしくは持続する患者を対象として器質的疾患を鑑別するためのアルゴリズム診断が行われ、器質的疾患が認められないとRome IVによる診断が行われる[ 13]
アルゴリズム診断[ 13] 発熱、関節痛、血便、6か月以内の予期せぬ3kg以上の体重減少、異常な身体所見（腹部腫瘤の触知、腹部の波動、直腸指診による腫瘤の触知、血液の付着など）を代表とする、器質的疾患を示唆する症状と徴候。 50歳以上での発症または患者、大腸器質的疾患の既往歴または家族歴、また、患者が消化管精密検査を希望する場合にも精査を行う。 血液生化学検査（血糖を含む）、末梢血球数、炎症反応（CRP）、甲状腺刺激ホルモン（TSH）、尿一般検査、便潜血検査、貧血、低蛋白血症、腹部単純X線写真、婦人科疾患。 個別の症状・徴候・検査値に応じ、上下部内視鏡検査、大腸粘膜生検、便虫卵検査、便細菌検査、腹部CT、小腸内視鏡、小腸造影、乳糖負荷試験など
便秘が重症の場合には、大腸運動が極度に低下する結腸無力症（colonic inertia）や排泄機能がおかされる直腸肛門障害との鑑別も必要である。 これらのいずれか1つでも陽性であれば、下部内視鏡検査、大腸造影検査、大腸X線検査を行う。
アルゴリズム診断が陰性の場合、「Rome IVのIBS診断基準」により診断を行う。
Rome IVのIBS診断基準[ 14] 週に1回以上の腹痛が3か月以上続き、以下の項目を2つ以上満たし、症状は6か月以上前から出現していること。
排便により症状が改善すること
排便頻度が症状の変化に関連すること
便の形状が症状の変化に関連すること なお、2006年から用いられていたRome IIIには「腹部不快感」があったが、2016年に改訂されたRome IVでは「腹部不快感」は含まれていない。
また、便の状態をブリストル・スケールで評価し記録すると客観的な評価が可能になる[ 15]
ブリストル・スケール
状態
解説
1 コロコロ便
硬くてコロコロのウサギ糞状の便
2 硬い便
ソーセージ状ではあるが硬い便
3 やや硬い便
表面にひび割れのあるソーセージ状の便
4 普通便
表面がなめらかで柔らかいソーセージ状、
5 やや柔らかい便
はっきりとしたしわのある半分固形
6 泥状便
境界がほぐれて、フニャフニャの不定形の小片便、泥状の便
7 水様便
水様で、固形物を含まない液体状の便
日本消化器病学会 の過敏性腸症候群診療ガイドラインでは、下記の治療法を提案している。表内において、強く推奨される治療法の背景をピンク色にしている。
過敏性腸症候群 診療ガイドライン 治療法
手法
推奨の強さ
エビデンスレベル
プロバイオティクス （乳酸菌 、ビフィズス菌 、酪酸菌 など）は有用
強（含意率100%）
A
高分子重合体や食物繊維 は有用
強（含意率100%）
A
下痢型には5-HT3 拮抗薬が有用
強（含意率100%）
A
便秘型には粘膜上皮機能変異薬は有用
強（含意率100%）
A
抗アレルギー薬 （食物アレルギー）は有用
強（含意率83%）
A
心理療法 は有用
強（含意率100%）
B
症状を誘発しやすい食品（脂質、カフェイン類、香辛料、牛乳、乳製品）を控えることは有用
弱（含意率100%）
B
運動療法 は有用弱（含意率92%）
B
消化管運動機能調節薬は有用
弱（含意率100%）
B
抗コリン薬は腹痛などに有効
弱（含意率100%）
B
下痢型に止痢薬は有用
弱（含意率100%）
C
便秘型には胆汁酸 、胆汁酸トランスポーター阻害薬は有用
弱（含意率92%）
B
便秘型には5-HT4 刺激薬は有用
弱（含意率92%）
B
便秘型には非刺激性下剤は有用
弱（含意率100%）
C
便秘型に刺激性下剤を投与する場合は、原則として頓用で用いることを提案
弱（含意率100%）
D
抗うつ薬 （三環系抗うつ薬 やSSRI ）は有用であるが、副作用も少なくない
弱（含意率92%）
A
抗不安薬 は病態に応じて使用
弱（含意率100%）
B
一部の漢方薬は有用
弱（含意率100%）
C
一部の非吸収性抗菌薬は有用
弱（含意率100%）
A
ペパーミントオイルは有用
弱（含意率100%）
A
麻薬は有用ではない
弱（含意率100%）
C
治療中断しないことは有用
弱（含意率100%）
C
アメリカのNational Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases によると、過敏性腸症候群の治療法には、食事の改善、生活の改善、薬物療法、プロバイオティクス 、心理療法 などがある[ 16] [ 17] グルテンフリー 食、もしくはFODMAPs（発酵性オリゴ糖、二糖 、単糖 、ポリオール）を含まない短期食事法などがある[ 18] [ 19] [ 20] [ 18] 抗うつ薬 は症状全体を改善し痛みを抑えることがある[ 18] 患者教育 および良好な医師・患者関係が、ケアの重要点である[ 18] [ 21]
この症状は精神的なストレス、生活の乱れによって引き起こされることが多いため、症状を改善するにはこれらの要因を解消することが基本となる。下記の支援法を用いたライフスタイルの改善からはじめ、それでも十分な効果が得られない場合には、薬物による治療を行う[ 13] 日本消化器病学会 の過敏性腸症候群診療ガイドラインに基づく。
プロバイオティクス （強く推奨）腸内の乳酸菌 やビフィズス菌 や酪酸菌 などを増やし、腸内環境を整える。乳酸菌飲料 や乳酸菌製剤 （ビオフェルミン 錠剤）など。乳酸菌を含んだヨーグルト などを適度に取ることも、整腸作用があるとされる[ 22]
食事療法 （食物繊維は強く推奨、それ以外は弱く推奨）カフェイン類・香辛料等の刺激の強いものを控え、食物繊維 が豊富な野菜や体を冷やさない温かい食べ物等を摂取できるようサポートする[ 23] [ 24]
ストレスが原因となっている場合（心理療法は強く推奨、向精神薬は弱く推奨）
自律神経失調症 の恐れがあるので、まず精神的に不安定な状態を解消し、ストレスの原因となっているものをはっきりさせて、これを取り除く。消化器内科 等の医療機関での薬物治療や、精神科 等の医療機関 での心理療法 などの治療を受けることが最も望ましい。また、医療機関に頼らず自らストレスを解消する方法として自律訓練法 がある。その他のストレス解消方法については、ストレス管理 の項目も参照。運動療法 （弱く推奨）毎朝の散歩や体操等、習慣的に適度な運動を行えるようサポートする[ 25]
生活の乱れが原因となっている場合
暴飲暴食、喫煙 、アルコール の多量摂取を避ける。食生活の改善および生活習慣の改善を行い、規則正しい生活を送る。
排便リズムの形成
毎朝同じ時間にトイレに行けるよう支援する[ 25] [ 26]
上記の生活改善法だけでは改善しない場合は、消化器内科等で下記の治療薬を用いた治療が行われる[ 27] [ 25] [ 28]
高分子重合体
便中の含有水分量を改善し、便の硬さを程よく保つ。ポリカルボフィルカルシウム （ポリフル、コロネル）がある[ 29]
セロトニン5-HT3 受容体拮抗薬
セロトニン5-HT3受容体拮抗薬 （英語版 ） セロトニン の働きを抑制し、腸の異常運動や痛みを改善する。ラモセトロン （イリボー）など[ 30] 粘膜上皮機能変容薬
便秘型IBSに用いられる。腸液の分泌を促進し、便の水分保有量を高めることで、腸管内輸送をスムーズにし排便を促進する。アミティーザ （ルビプロストン ）、リンゼス （エロビキシバット ）など[ 31]
抗コリン薬
抗コリン薬 の胃腸鎮痙作用で腸の痙攣を抑制し、腹痛を抑える。一般商品名は、スコポラミン （ブスコパン）やチキジウム臭化物（チアトン ）など。消化管運動調節薬
消化管の動きを活発にしたり、あるいは逆に抑えたりする。下痢型、便秘型、混合型など、どの病型のIBSに対しても効果がある。トリメブチン （セレキノン ）など。
下剤 腸の運動を活性化し、便を柔らかくしたりする。 2010年のシステマティックレビューは、メラトニン が腹痛を軽減し症状を改善することを見出した[ 32]
2022年1月現在、日経メディカルの調査で処方頻度の高いものは、1位ポリカルボフィルカルシウム（商品名：コロネル、ポリフル他）、2位トリメブチンマレイン酸塩（セレキノン他）、3位ラモセトロン塩酸塩（イリボー）[ 33]
漢方薬 では全ての場合が適応となる[ 34] [ 34] [ 35]
便秘下痢交代型（不安定型） - 桂枝加芍薬湯 。人参湯 から人参を抜き桂枝と芍薬を加えたもので、暖めと鎮痛などの作用が効く。厳密には、以下の通りで便秘時と下痢時とで処方を使い分けるのが望ましい。
下痢型 - 虚弱気味ならばまずは人参湯 。体力が中程度になれば半夏瀉心湯 だがやや消炎作用が軽いものでは平胃散 。人参湯では効能が不足するときは真武湯 、もしくは人参湯と真武湯の合方になるが、八味丸と同様に「附子 」が入った処方であるため胃に厳しく、かえって胃の不快感や吐き気、下痢になることがあるので注意を要する。できれば補中益気湯 など胃腸薬となる処方と組み合わせたい。
便秘型 - 桂枝加芍薬大黄湯 。大黄が下剤作用であるので下痢に転じたときは禁忌。
腹痛と腹鳴の強いもの - 大建中湯 。あくまで該当症状軽減のためのターゲティング処方なので、下痢便秘向けの処方と併用とすること。
虚弱な小児 - 小建中湯 。あくまで桂枝加芍薬湯 に水飴成分が加わっただけで同一である。つまり栄養補給で気分や症状を落ち着かせようという意図の処方なので、桂枝加芍薬湯に市販のエキス栄養剤（甘味や畜魚肉加水分解物の含まれるもの）を併用しても大差は無い。
認知行動療法 も有用である[ 36] [ 36]
認知行動療法として、曝露療法 の一種である内部感覚エクスポージャーや現実場面へのエクスポージャーを通して、「時間経過とともに不安が徐々に減少していく」・「不安に思っていたことが現実にならない」ということを実感できるようサポートすることが有効とされる[ 37] [ 38] [ 37] [ 38]
具体的には、腸症状に関する不安がある中でも行動をしていくことで「腸症状に関する不安があっても行動しているうちに収まっていく」・「腸症状に関する不安が現実にはならない」という実感を得たり（曝露療法）、腸症状に対するとらえ方を変えていくことで「腸症状は誰にでもあることで、自分だけではなく恥ずかしいことではない」・「自分が他者の症状に気づかないように、他者も自分の症状を気にしておらず気づかない」という考え方を形成したり（認知再構成法）することをサポートし、腸症状への不安に対処できるよう支援していく[ 37] [ 38]
さらに、マインドフルネス の技法や、症状がある中でも自分にとって価値ある行動を活性化できるようサポートするアクセプタンス&コミットメント・セラピー （ACT）を用いた支援も効果的であるとの報告がある[ 37] [ 39]
また、症状を誘発する不安なことや嫌なことについて傾聴し、その不安を軽減したり嫌なことへの対処法を一緒に探したりすることも、回復への一助となる[ 40]
日本消化器病学会 の過敏性腸症候群診療ガイドラインが引用している論文[ 41]
1981年～1990年 - 10.0%（1.1万人調査）
1991年～2000年 - 12.0%（63.9万人調査）
2001年～2010年 - 10.9%（16.0万人調査） 性別別の世界の有病率は以下の通り。女性の方が多い。
年齢別の世界の有病率は以下の通り。年齢と共に低下する傾向にある。
30歳未満 - 11.0%
30～39歳 - 11.0%
40～49歳 - 9.6%
50～59歳 - 7.8%
60歳以上 - 7.3%
^ a b “Definition and Facts for Irritable Bowel Syndrome ”. NIDDKD (23 February 2015). April 2, 2016時点のオリジナル よりアーカイブ。29 March 2016 閲覧。
^ 日経メディカル - 【新薬】リナクロチド（リンゼス） 新規作用機序の便秘型過敏性腸症候群治療薬 2017/4/14 北村 正樹（東京慈恵会医科大学附属病院薬剤部） ^ a b “Symptoms and Causes of Irritable Bowel Syndrome ”. NIDDK (23 February 2015). 2017年3月2日時点のオリジナル よりアーカイブ。2016年3月29日 閲覧。
^ 日本消化器病学会公式サイト ^ 日本消化器病学会 医学用語集「過敏性腸症候群」 ^ Maxion-Bergemann S, Thielecke F, Abel F, Bergemann R (2006). "Costs of irritable bowel syndrome in the UK and US". PharmacoEconomics . 24 (1): 21–37. doi :10.2165/00019053-200624010-00002 . PMID 16445300 . S2CID 45376327 。 ^ 本郷道夫、RomeIIIを日本語で解釈する 日本神経消化器病学会](PDF )
^ 中村孝司（帝京大学市原病院）、下痢と便秘 日本消化器病学会
^ Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A, Houghton L, Hungin P, Jones R, Kumar D, Rubin G, Trudgill N, Whorwell P (December 2007). "Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management" . Gut . 56 (12): 1770–98. doi :10.1136/gut.2007.119446 . PMC 2095723 PMID 17488783 。 ^ Fukudo S (January 2007). "Role of corticotropin-releasing hormone in irritable bowel syndrome and intestinal inflammation". Journal of Gastroenterology . 42 (Suppl 17): 48–51. doi :10.1007/s00535-006-1942-7 . PMID 17238026 . S2CID 26067985 。 ^ Taché, Y; Martinez, V; Wang, L; Million, M (2004). “CRF1 receptor signaling pathways are involved in stress-related alterations of colonic function and viscerosensitivity: implications for irritable bowel syndrome” . British journal of pharmacology (Wiley) 141 (8): 1321–1330. doi :10.1038/sj.bjp.0705760 . ISSN 0007-1188 . PMC 1574904 . PMID 15100165 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1574904/ . ^ a b c 機能性消化管疾患診療ガイドライン2014-過敏性腸症候群（IBS） (PDF )
^ New Rome IV Diagnostic Criteria for Irritable Bowel Syndrome（IBS） Will Include Individualized Clinical Profiles ^ 牛若博文、「排便スケールを作成して統一した排便記録をつける 」『新田塚医療福祉センター雑誌』 5巻 1号、p.21 - 23、2008-08-30、NAID 120001339385
^ “Treatment for Irritable Bowel Syndrome ”. NIDDK (23 February 2015). 29 March 2016 閲覧。 ^ Palsson, Olafur S.; Peery, Anne; Seitzberg, Dorthe; Amundsen, Ingvild Dybdrodt; McConnell, Bruce; Simrén, Magnus (2020-12-07). “Human Milk Oligosaccharides Support Normal Bowel Function and Improve Symptoms of Irritable Bowel Syndrome: A Multicenter, Open-Label Trial” . Clinical and Translational Gastroenterology 11 (12): e00276. doi :10.14309/ctg.0000000000000276 . ISSN 2155-384X . PMC 7721220 . PMID 33512807 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7721220/ . ^ a b c d Chey WD, Kurlander J, Eswaran S (March 2015). "Irritable bowel syndrome: a clinical review". JAMA . 313 (9): 949–58. doi :10.1001/jama.2015.0954 . PMID 25734736 . S2CID 205062386 。
^ Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, Soffer EE, Spiegel BM, Ford AC (September 2014). "The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis". The American Journal of Gastroenterology . 109 (9): 1367–74. doi :10.1038/ajg.2014.195 . PMID 25070054 . S2CID 8076372 。 ^ Rao SS, Yu S, Fedewa A (June 2015). "Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome". Alimentary Pharmacology & Therapeutics . 41 (12): 1256–70. doi :10.1111/apt.13167 . PMID 25903636 . S2CID 27558785 。 ^ Mayer EA (April 2008). "Clinical practice. Irritable bowel syndrome" . The New England Journal of Medicine . 358 (16): 1692–9. doi :10.1056/NEJMcp0801447 . PMC 3816529 PMID 18420501 。 ^ 『よくわかる過敏性腸症候群で悩まない本』日東書院、2020年、134頁。 ^ 日本消化器病学会, ed (2020年6月). 機能性消化管疾患診療ガイドライン2020 ―過敏性腸症候群（IBS）― . 南江堂 ^ 『よくわかる過敏性腸症候群で悩まない本』日東書院、2020年、134-135頁。
^ a b c 図解 よくわかる過敏性腸症候群で悩まない本 . 日東書院. (2020年7月)
^ 伊藤克人『過敏性腸症候群の治し方がわかる本』主婦と生活社、2011年、146頁。 ^ 過敏性腸症候群（IBS）について ^ IBSネット"IBSの治療法" ^ ポリアクリル樹脂経口薬（過敏性腸症候群治療薬）解説 日経メディカル処方薬事典^ 5-HT3受容体拮抗薬（過敏性腸症候群治療薬）解説 日経メディカル処方薬事典^ リナクロチド（過敏性腸症候群治療薬）解説 日経メディカル処方薬事典^ Mozaffari S, Rahimi R, Abdollahi M (2010). “Implications of melatonin therapy in irritable bowel syndrome: a systematic review”. Curr. Pharm. Des. (33): 3646-55. PMID 21128901 . ^ 過敏性腸症候群用薬、2位のトリメブチンがシェア伸長：日経メディカル ^ a b 日本医師会 編『漢方治療のABC』医学書院〈日本医師会生涯教育シリーズ〉、1992年、59-60頁。ISBN 4260175076 。
^ 過敏性腸症候群における漢方薬の使い分け (PDF ) ^ a b リー・D.、竹本毅（訳）（2016）、10分でできる認知行動療法入門 日経BP社、252 - 253
^ a b c d 伊藤雅隆, 武藤崇「過敏性腸症候群に対する認知・行動療法の展望 」『心理臨床科学』第5巻第1号、心理臨床科学編集委員会、2015年12月、83-94頁、doi :10.14988/pa.2017.0000014355 、ISSN 2186-4934 、NAID 120005708292 。
^ a b c ブレンダ・B・トナー、ジンデル・V・シーガル、シェラーフ・D・エモット、デービッド・ミラン (2011年5月). 過敏性腸症候群の認知行動療法―脳腸相関の視点から― . 星和書店
^ 中谷結花, 武藤崇「青年期における過敏性腸症候群へのアクセプタンス&コミットメント・セラピー（ACT）による介入の可能性 」『心理臨床科学』第6巻第1号、心理臨床科学編集委員会、2016年12月、29-42頁、doi :10.14988/pa.2017.0000015386 、ISSN 2186-4934 、NAID 120006224494 。 ^ 『不登校の理解と支援のためのハンドブック』ミネルヴァ書房、2022年、154頁。 ^ Global Prevalence of and Risk Factors for Irritable Bowel Syndrome: A Meta-analysis - Clinical Gastroenterology and Hepatology
