|
Жовчнокам'яна хвороба
Жовчнокам'яна хвороба, ЖКХ (англ. gallstone disease, cholelith; холелітіаз, лат. cholelithiasis) — захворювання, яке виникає внаслідок утворення каменів (конкрементів) у жовчному міхурі (холецистолітіаз, лат. cholecystolithiasis), рідше — у внутрішньопечінкових жовчних протоках, ще рідше — у загальній жовчній печінковій протоці. Камені в жовчному міхурі призводять до розвитку холециститу. При неускладненому перебігу захворювання застосовують консервативні методи терапії. Просування каменю у холедох (загальна жовчна протока) є ускладненням жовчнокам'яної хвороби (холедохолітіаз, лат. choledocholithiasis), що призводить до розвитку гострого холестатичного синдрому і холестатичної жовтяниці. Якщо за допомогою РХПГ з ЕПСТ не виходить витягти конкремент із холедоха, то тоді вкрай необхідне оперативне лікування. Епідеміологічні особливості За даними численних публікацій протягом XX століття, особливо другої його половини, відбувалося швидке збільшення поширеності ЖКХ, переважно в промислово розвинених країнах. Так, за даними ряду авторів, захворюваність холелітіазом в колишньому СРСР збільшувалася майже вдвічі кожні 10 років, а камені в жовчних шляхах виявлялися на розтинах у кожного десятого померлого незалежно від причини смерті. Наприкінці XX століття у ФРН було зареєстровано більше 5 млн, а в США понад 15 млн хворих на ЖКХ, це захворювання мало близько 10 % дорослого населення. За даними медичної статистики, холелітіаз зустрічається у жінок значно частіше, ніж у чоловіків (співвідношення сягає до 8:1), причому з віком число хворих істотно збільшується і після 70 років досягає 30 % і більше. Зростаюча хірургічна активність щодо холелітіазу, що спостерігалася протягом другої половини XX століття, призвела до того, що в багатьох країнах частота операцій на жовчних шляхах перевершила число інших абдомінальних операцій (включно з апендектомією). Так, в США в 70-ті роки щорічно проводилося понад 250 тис. холецистектомій, в 80-ті — понад 400 тис., А в 90-ті — до 500 тис. ЕтіологіяЕтіологію жовчнокам'яної хвороби не можна вважати достатньо вивченою. Відомі лише екзо- і ендогенні фактори, що збільшують ймовірність її виникнення. До ендогенних факторів належать, насамперед, стать і вік. За даними більшості і вітчизняних, і зарубіжних статистик жінки, як уже згадувалося, хворіють на холелітіаз у 3-5 разів частіше, ніж чоловіки, а за даними деяких авторів навіть в 8-15 разів. При цьому особливо часто камені формуються у жінок, які багато народжують. Описано жовчні камені у дітей навіть перших місяців життя, проте в дитячому віці ЖКХ зустрічають рідко. З віком поширеність холелітіазу наростає і стає максимальною після 70 років, коли частота виявлення жовчних конкрементів на автопсії у осіб, померлих від різних причин, досягає 30 і навіть більше відсотків. Істотну роль грає і конституціональний фактор. Безсумнівно ЖКХ частіше зустрічається у осіб схильних до повноти. Надлишкова маса тіла спостерігається приблизно у 2/3 хворих. Сприяють розвитку ЖКХ деякі вроджені аномалії, що утрудняють відтік жовчі, наприклад, стенози і кісти холедоха, дивертикула фатерового соска дванадцятипалої кишки, а з набутих захворювань — хронічні гепатити з переходом в цироз печінки. Певне значення у формуванні пігментних каменів мають захворювання, що характеризуються підвищеним розпадом еритроцитів. З екзогенних факторів головну роль грають, мабуть, особливості харчування, пов'язані з географічними, національними та економічними особливостями життя населення. Зростання поширеності ЖКХ протягом XX століття, переважно в економічно розвинутих країнах, більшість авторів пояснюють збільшенням споживання їжі, багатої на жири і тваринні білки. У той же час в економічно розвиненій Японії у зв'язку з національними особливостями харчування холелітіаз зустрічається в кілька разів рідше, ніж у розвинених країнах Європи та США. Вкрай рідко ЖКХ зустрічають у бідних тропічних країнах, Індії, Південно-Східної Азії, де населення харчується переважно рослинною їжею і часто потерпає через недоїдання. Патогенез Початковим процесом утворення жовчних каменів є утворення біліарного сладжу[en]. У 80-85 % випадків біліарний сладж зникає, але частіше за все знову повертається. Причиною появи біліарного сладжу є: вагітність, прийом гормональних препаратів, різке зниження маси тіла та ін. Але при деяких ситуаціях необхідний прийом препаратів, що вирішується індивідуально в кожному випадку. Жовчні камені формуються з основних елементів жовчі. Нормальна жовч, що виділяється гепатоцитами, в кількості 500—1000 мл на добу, являє собою складний колоїдний розчин з питомою масою 1,01 г / см ³, що містить до 97 % води. Сухий залишок жовчі складається, перш за все, з солей жовчних кислот, які забезпечують стабільність колоїдного стану жовчі, грають регулювальну роль у секреції інших її елементів, зокрема холестерину, і майже повністю всмоктуються у кишечнику в процесі ентерогепатичної циркуляції. Розрізняють холестеринові, пігментні, вапняні та змішані камені. Конкременти, що складаються з одного компонента, відносно рідкісні. Переважна кількість каменів мають змішаний склад з переважанням холестерину. Вони містять понад 90 % холестерину, 2-3 % кальцієвих солей і 3-5 % пігментів, причому білірубін зазвичай міститься у вигляді невеликого ядра в центрі конкременту. Камені з переважанням пігментів часто містять значну домішку вапняних солей, і їх називають пігментно-вапняними. Структура каменів може бути кристалічна, волокниста, шарувата або аморфна. Нерідко в одного хворого в жовчних шляхах містяться конкременти різного хімічного складу і структури. Розміри каменів дуже відрізняються. Іноді це дрібний пісок з частинками меншими міліметра, в інших випадках, один камінь може займати всю порожнину збільшеного в розмірах жовчного міхура і мати вагу до 60-80 г. Форма жовчних конкрементів також різноманітна. Вони бувають кулястими, овоїдними, багатогранними (фасетковими), бочкоподібними, шилоподібними тощо. Певною мірою умовно розрізняють два типи каменеутворення в жовчних шляхах:
Формування конкрементів в незмінених жовчних шляхах є початком патологічного процесу, який протягом тривалого часу або протягом усього життя може не спричиняти значних функціональних розладів і клінічних проявів. Іноді обумовлює порушення прохідності різних відділів жовчовивідної системи та приєднання хронічного, схильного до загострень інфекційного процесу. Вторинне каменеутворення відбувається в результаті того, що вже протягом перебігу ЖКХ виникають порушення відтоку жовчі (холестаз, жовчна гіпертензія) через обтурацію первинним камінням «вузьких» місць жовчної системи (шийка жовчного міхура, термінальний відділ холедоха), а також вторинних рубцевих стенозів, які, як правило, локалізуються в цих же місцях, що сприяє розвиткові висхідної інфекції з просвіту шлунково-кишкового тракту. Якщо в утворенні первинних каменів головну роль відіграють порушення складу і колоїдної структури жовчі, то вторинні конкременти є результатом холестазу і пов'язаної з ним інфекції жовчної системи. Первинні камені формуються майже виключно в жовчному міхурі, де жовч в нормальних умовах застоюється на тривалий час і зростає до високої концентрації. Вторинні конкременти, крім міхура, можуть утворюватися і в жовчних протоках, включно з внутрішньопечінковими. Первинні холестеринові каменіНайбільш вивченим є процес утворення первинних холестеринових каменів, які в чистому вигляді або з невеликими домішками жовчних пігментів і кальцієвих солей зустрічаються частіше, складаючи більше ніж 75-80 % всіх конкрементів. Холестерин не розчиняється у воді і рідких середовищах організму, тому до складу жовчі він надходить «упакованим» в колоїдні частинки — міцели, що складаються з солей жовчних кислот і почасти лецитину, молекули яких орієнтовані таким чином, що гідрофільні їх групи звернені назовні, що забезпечує стійкість колоїдного гелю (розчину), а гідрофобні всередину — до нерозчинним гідрофобним молекулами холестерину. У складі міцели на 1 молекулу холестерину припадає 6 молекул жовчних солей і 2 молекули лецитину, що збільшують ємність міцели. Якщо з тих чи інших причин, наприклад, через порушення синтезу жовчних кислот, яке спостерігається за надлишку естрогенів, пов'язаному з вагітністю або використанням естрогенних контрацептивів, жовчні кислоти виявляються не в змозі забезпечити формування стабільних міцел, жовч стає літогенної і холестерин випадає в осад, що обумовлює виникнення і зростання каменів відповідного складу. При нормальному вмісті жовчних солей нестабільність міцел і літогенність жовчі може визначатися і надлишковим синтезом, і виділенням в жовч холестерину. Формування пігментних конкрементів вивчене значно менше. Причиною первинних пігментних каменів є порушення пігментного обміну при різних формах гемолітичних анемій. Часто пігментні камені утворюються вдруге при наявності в жовчних шляхах інфекційного процесу, зокрема пов'язаного з холелітіазом. Збудники запалення, насамперед кишкова паличка, синтезують фермент Р-глюкуронідазу, яка перетворює розчинний кон'югований білірубін у некон'югований, що випадає в осад. Первинні чисто вапняні камені виключно рідкісні і можуть формуватися при гіперкальціємії, пов'язаної з гіперпаратиреозом. Вторинні холестеринові каменіВторинне звапніння переважно пігментних і меншою мірою холестеринових каменів зазвичай відбувається в інфікованих жовчних шляхах, причому джерелом кальцієвих солей є в основному секрет слизових залоз вихідного відділу жовчного міхура і запальний ексудат. Знаходяться в жовчному міхурі камені, питома маса яких, як правило, менша одиниці, знаходяться у зваженому (плаваючому) стані і не можуть спричиняти гравітаційний тиск на стінки міхура. Камені діаметром менше ніж 2-3 мм здатні проходити по протоках міхура в холедох і далі разом з жовчю у дванадцятипалу кишку. Більші камені можуть під тиском жовчі насилу проштовхуватися через протоки міхура і вузьку термінальну частину загальної жовчної протоки, травмуючи при цьому слизову оболонку, що може привести до рубцювання і стенозування цих і без того вузьких місць жовчовивідної системи. Утруднення відтоку будь-якого секрету, зокрема жовчі відповідно до загального закону хірургічної патології завжди сприяє виникнення і прогрес висхідній інфекції з просвіту шлунково-кишкового тракту, яка в першу чергу зазвичай розвивається в жовчному міхурі (холецистит). Порушення відтоку жовчі сприяють підвищенню тиску в жовчовивідній системі і розвиткові вторинного (біліарного) панкреатиту.[джерело?] Клінічні ознакиУ багатьох випадках перебіг хвороби безсимптомний, перші ознаки з'являються через 5-10 років. Жовчнокам'яна хвороба може проявлятись жовтяницею, періодичними нападами печінкової коліки, спричинену рухом конкрементів по жовчних шляхах. У пізніших періодах хвороба може проявлятися як холецистит — ниючими болями у правому підребер'ї внаслідок утворення пролежнів під камінцями на слизовій оболонці жовчного міхура та подальшого подразнення слизової оболонки жовчю. Раптовий біль, приступ кольки виникає при збільшенні тиску в жовчному міхурі (більше 3000 Па)[джерело?] або жовчній протоці (понад 2700 Па) через перепони створені каменем для спорожнення жовчі. Всі інші симптоми виникають внаслідок наявності супутніх захворювань. Біль має ріжучий, колючий характер, можлива іррадіація болів в попереку, правій лопатці, правому передпліччі. Іноді болі іррадіюють на грудину, що симулює приступ стенокардії (холецістокоронарний симптом Боткіна). Трапляється, що камені в жовчному міхурі не викликають хворобливих симптомів взагалі. У такому разі їх можуть виявити випадково при УЗД або при рентгенологічному обстеженні. ДіагностикаНайпопулярнішим методом діагностики ЖКХ є ультразвукове дослідження (УЗД). У разі проведення УЗД кваліфікованим фахівцем необхідність у додаткових обстеженнях непотрібна. Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяють точніше діагностувати перебіг хвороби. Значно рідше для діагностики використовують рентгенівські дослідження з контрастуванням — холецістоангіографію, ретроградну холангіопанкреатографію (також як метод лікування). ЛікуванняРекомендують дієту за Певзнером — стіл № 5. Для консервативного лікування використовують ударно-хвильову літотрипсію, застосування якої рекомендують за відсутності холециститу і сукупному діаметрі каменів до 2 см, доброї скоротливості жовчного міхура (не менше 75 %). Ефективність ультразвукових методів досить мала, менше ніж 25 %, тому що в більшості випадків камені недостатньо тендітні аби їх можна було дробити за допомогою ультразвуку. З малоінвазивних методів застосовують лапароскопічну холецистектомію і холецистолітотомію. Ці методи не завжди дозволяють досягти бажаного результату, тому виконують лапаротомічну холецистектомію «від шийки». Класичну порожнинну операцію з видалення жовчного міхура — холецистектомію, було вперше виконано у 1882 році в Берліні. Видалення жовчного міхура в 99 % випадків знімає проблему холециститу. Як правило, це не робить помітного впливу на життєдіяльність, хоча в деяких випадках це призводить до постхолецистектомічного синдрому (клінічні симптоми можуть зберігатися у 40 % хворих після проведення стандартної холецистектомії каменів жовчного міхура). Летальність операцій розрізняється в рази для гострих (30-50 %) і хронічних форм захворювання (3-7 %). У ряді випадків вдається розчинити дрібні до 2-см у діаметрі конкременти. Див. такожДжерела
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Portal di Ensiklopedia Dunia
