Когнитивно-поведенческая психотерапия
Когнити́вно-поведе́нческая психотерапи́я, или когнити́вно-бихевиора́льная психотерапи́я (англ. cognitive behavioural therapy, CBT), или когнити́вно-поведе́нческая терапи́я (КПТ), — широко распространённая комплексная форма психотерапии, сочетающая в себе когнитивную терапию с поведенческой терапией. Когнитивно-поведенческая психотерапия эффективна при самых различных психических расстройствах и представляет собой краткосрочное, сфокусированное на навыках лечение, направленное на изменение неадаптивных эмоциональных реакций при помощи изменения мыслей, изменения поведения пациента либо изменения того и другого[1]. КПТ является терапией выбора при многих психических расстройствах[2]. Когнитивный подход исходит из предположения, что психологические проблемы и нервно-психические расстройства вызваны нелогичными или нецелесообразными мыслями и убеждениями человека, а также дисфункциональными стереотипами его мышления, изменив которые можно изменить эмоции и поведение и таким образом решить проблемы. Поведенческий подход, основанный на теории бихевиоризма, предполагает изменение поведения человека путём поощрения и подкрепления желаемых форм поведения и отсутствия подкрепления нежелательных форм, а вследствие изменения поведения — изменение эмоций и стереотипов мышления. Когнитивно-поведенческие упражнения — это лечебно-профилактические средства психотерапии, которые являются когнитивными средствами самовоздействия. Когнитивно-поведенческая психотерапия основана на сочетании основных принципов поведенческой и когнитивной психологии и отличается от исторических подходов к психотерапии, таких как психоаналитический подход, при котором терапевт ищет бессознательный смысл поведения, а затем на этой основе формулирует диагноз. В отличие от психоанализа, КПТ представляет собой «ориентированную на проблему» и «ориентированную на действие» форму терапии, что означает, что она используется для лечения конкретных проблем, связанных с диагностированным психическим расстройством. Роль терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту найти и отработать эффективные стратегии для достижения поставленных целей и облегчения симптомов расстройства. КПТ основана на убеждении, что искажения мышления и неадекватное поведение играют роль в развитии и поддержании многих психических расстройств и что симптомы и связанный с ними дистресс можно уменьшить, обучая новым навыкам обработки информации и механизмам преодоления[3][4]. Обзорные исследования показали, что по сравнению с психофармакологическими средствами только КПТ столь же эффективна для лечения нетяжёлых форм депрессии[5], тревоги, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тиков[6], расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, расстройств пищевого поведения и пограничного расстройства личности[7]. Некоторые исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия наиболее эффективна в сочетании с препаратами для лечения некоторых психических расстройств, таких как большое депрессивное расстройство[8]. КПТ рекомендуется в качестве первого этапа лечения большинства психических расстройств у детей и подростков, включая агрессию и расстройства поведения. Исследователи обнаружили, что другие[какие?] добросовестные терапевтические вмешательства были столь же эффективны для лечения некоторых состояний[каких?] у взрослых[9][10]. Наряду с межличностной психотерапией (ИПТ) когнитивно-поведенческая терапия рекомендуется в качестве предпочтительного психосоциального лечения[11][12]. ИсторияФилософские основыПредпосылки некоторых фундаментальных аспектов КПТ были обнаружены в различных древних философских учениях, особенно в стоицизме[13]. Философы-стоики, особенно Эпиктет, считали, что логику можно использовать для выявления и отбрасывания ложных убеждений, ведущих к деструктивным эмоциям, и эти убеждения стоиков повлияли на то, как современные когнитивно-поведенческие терапевты выявляют когнитивные искажения, способствующие депрессии и тревоге[14]. Например, в оригинальном руководстве по лечению депрессии Аарона Т. Бека говорится: «Философские истоки когнитивной терапии восходят к философам-стоикам»[15]. Другим примером влияния стоиков на КПТ является влияние Эпиктета на Альберта Эллиса. Ключевой философской фигурой, повлиявшей на развитие КПТ, был также Джон Стюарт Милль. История поведенческой терапииСовременные корни когнитивно-поведенческой терапии можно проследить до развития поведенческой терапии в начале XX века, развития когнитивной терапии в 1960-х годах и последующего их слияния. Новаторские разработки в области бихевиоризма началась с изучения обусловленности Джоном Б. Уотсоном и Розали Рейнер в 1920 году. Поведенчески ориентированные терапевтические подходы были описаны ещё в 1924 году[16] в работе Мэри Ковер Джонс, посвящённой избавлению детей от страхов[17]. Это были предшественники поведенческой терапии Джозефа Вольпа, появившейся в 1950-х годах[18]. Именно взгляды Вольпа и Уотсона, основанные на открытиях Ивана Павлова в области условных рефлексов, повлияли на Ганса Айзенка и Арнольда Лазаруса при разработке новых методов поведенческой терапии, основанных на классическом обусловливании[18]. В 1950-х и 1960-х годах поведенческая терапия стала широко применяться исследователями в США, Великобритании и Южной Африке. Их вдохновила бихевиористская теория обучения Ивана Павлова, Джона Б. Уотсона и Кларка Л. Халла[16]. В Великобритании Джозеф Вольп, который применил результаты экспериментов на животных в рамках своего метода систематической десенсибилизации, использовал результаты поведенческих исследований при лечении невротических расстройств. Терапевтическая работа Вольпа стала предтечей нынешних методов уменьшения страха[16]. Британский психолог Ганс Айзенк представил поведенческую терапию как конструктивную альтернативу методам Вольпа[16][19]. В то же время, когда проводились исследования Айзенка, Б. Ф. Скиннер и его коллеги начали разработки в области оперантного обусловливания. Метод Скиннера получил название радикального бихевиоризма[18]. Джулиан Роттер в 1954 году и Альберт Бандура в 1969 году внесли свой вклад в поведенческую терапию разработками в области теории социального обучения, продемонстрировав влияние когниций на обучение и модификацию поведения[18][20]. Работа австралийки Клэр Уикс в 1960-е годы, посвящённая тревожным расстройствам, также считается прототипом поведенческой терапии[21]. Акцент на поведенческих факторах определил «первую волну» КПТ. Основы когнитивной терапииОдним из первых терапевтов, обратившихся к когнициям в психотерапии, был Альфред Адлер. В частности, большую роль сыграло введенное им понятие базовых ошибок, которые способствуют созданию нездоровых или бесполезных поведенческих и жизненных целей. Взгляды Адлера повлияли на взгляды Альберта Эллиса, разработавшего самую раннюю разновидность когнитивно-ориентированной психотерапии, названную рационально-эмоциональной терапией (ныне известна как рационально-эмоционально-поведенческая терапия, или РЭПТ). Основателем когнитивно-поведенческой терапии Эллис также считает Авраама Лоу[22]. Примерно в то же время, когда разрабатывалась рационально-эмоционально-поведенческая терапия, Аарон Т. Бек проводил в своей психоаналитической практике сеансы свободных ассоциаций[23]. Во время этих сеансов Бек заметил, что мысли не были такими бессознательными, как ранее предполагал Фрейд, и что определённые типы мышления могут приводить к эмоциональному дистрессу[23]. Исходя из этой гипотезы, Бек разработал когнитивную терапию и назвал такие мысли «автоматическими мыслями»[23]. Бека считают «отцом когнитивно-поведенческой терапии»[24]. В работах Бека выделяются три уровня мышления:
Именно эти две разновидности психотерапии — рационально-эмоциональная терапия и когнитивная терапия — положили начало «второй волне» когнитивно-поведенческой терапии, делавшей акцент на когнитивных факторах. Слияние поведенческой и когнитивной терапииХотя ранние поведенческие подходы были успешны при многих невротических расстройствах, они оказались малоэффективны при лечении депрессии[16]. Бихевиоризм также стал терять популярность из-за когнитивной революции. Терапевтические подходы Альберта Эллиса и Аарона Т. Бека приобрели популярность среди поведенческих терапевтов, несмотря на более раннее неприятие бихевиористами менталистских концепций, таких как мысли[уточнить] и познания[уточнить][18]. Обе эти системы включали поведенческие элементы и вмешательства, с уделением основного внимания проблемам пациента в настоящем. В первоначальных исследованиях когнитивную терапию часто противопоставляли поведенческим методам лечения, чтобы выяснить, какая из этих разновидностей лечения более эффективна. В 1980-х и 1990-х годах когнитивные и поведенческие методы были объединены в когнитивно-поведенческую терапию. Ключевым моментом в этом слиянии стала успешная разработка методов лечения панического расстройства Дэвидом М. Кларком в Великобритании и Дэвидом Х. Барлоу в США[16]. Со временем когнитивно-поведенческая терапия стала известна не только как конкретная разновидность психотерапии, но и как общий термин для всех видов когнитивно-ориентированной психотерапии[18]. Эти методы включают, помимо прочего, рационально-эмоционально-поведенческую терапию (РЭПТ), когнитивную терапию, терапию принятия и приверженности, диалектическую поведенческую терапию, метакогнитивную терапию, метакогнитивный тренинг, терапию реальностью / теорию выбора, когнитивную терапию обработки, EMDR и мультимодальную терапию[18]. Все эти методы лечения представляют собой смесь когнитивных и поведенческих элементов. Объединение теоретических и практических основ поведенческой и когнитивной терапии легло в основу «третьей волны» КПТ[25]. Наиболее известными видами терапии этой третьей волны являются диалектическая поведенческая терапия и терапия принятия и приверженности (англ. acceptance and commitment). Несмотря на растущую популярность подходов к лечению, характерных для третьей волны, обзоры исследований показывают, что при лечении депрессии может не быть разницы в эффективности по сравнению с традиционной когнитивно-поведенческой терапией[26]. ОписаниеОбычно когнитивно-поведенческая терапия предполагает, что изменение дезадаптивного мышления приводит к изменению поведения и аффекта[27], но недавние её модификации подчёркивают изменения в отношении человека к неадаптивному мышлению, а не изменения в самом мышлении[28]. Цель когнитивно-поведенческой терапии состоит не в том, чтобы выявить у человека конкретное заболевание, а в том, чтобы рассмотреть человека в целом и сделать выводы, что именно можно в нём изменить. Процесс терапии проходит в форме диалога. Психотерапевт изучает шаблоны мышления пациента, чтобы определить его предполагаемые реакции на стрессовую ситуацию. Затем пациенту предлагается новый шаблон мышления и поведения, который либо не приводит к стрессу, либо снижает его значимость или же вообще не испытывается[29]. Пациенту предлагается "закрепить" результаты в реальной жизни: заговорить с красивой девушкой, попросить помощи у незнакомых, навестить родственников и т.п. Когнитивные искаженияТерапевты или компьютерные программы используют методы когнитивно-поведенческой терапии, чтобы помочь людям бросить вызов своим шаблонам и убеждениям и заменить ошибки мышления, известные как когнитивные искажения, то есть «чрезмерное обобщение, преувеличение негатива, минимизация позитива и катастрофизация», более реалистичными мыслями, благодаря чему уменьшить эмоциональный стресс и снизить вероятность саморазрушительного поведения[27]. Когнитивные искажения могут быть либо псевдодискриминационным убеждением, либо чрезмерным обобщением чего-либо[30]. Методы КПТ также могут использоваться, чтобы помочь людям занять более открытую и осознанную позицию по отношению к когнитивным искажениям и таким образом уменьшить их последствия[28]. Связанные методыКПТ может проводиться в сочетании с различными, но родственными методами, такими как экспозиционная терапия, прививка от стресса, когнитивная обработка, когнитивная терапия, метакогнитивная терапия, метакогнитивное обучение, обучение релаксации, диалектическая поведенческая терапия, терапия принятия и приверженности[31]. Некоторые практикующие специалисты продвигают форму осознанной когнитивной терапии, которая включает больший упор на самосознание как часть терапевтического процесса[32]. Медицинское применениеСуществуют доказательства, что у взрослых когнитивно-поведенческая терапия является эффективной составляющей лечения тревожных расстройств[33][34], дисморфофобии[35], депрессии[36][37][38], расстройств пищевого поведения[39][40][38], хронической боли в пояснице[41], расстройств личности[42][38], психозов[43], шизофрении[44][38], расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ[45][38], и биполярного расстройства[38]. Метод КПТ также эффективен как составляющая лечения при адаптации[уточнить], депрессии и беспокойстве, связанных с фибромиалгией[27], и после травм спинного мозга[46]. У детей и подростков КПТ является эффективной составляющей лечения тревожных расстройств[47], телесного дисморфического расстройства[48], депрессии и суицидальных наклонностей[49], расстройств пищевого поведения[39] и ожирения[50], обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР)[51], посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)[52], а также тикового расстройства, трихотилломании и других повторяющихся расстройств поведения[53]. Критика когнитивно-поведенческой терапии иногда касается недостатков в её практическом применении, то есть затрагивает такую тему, как низкокачественная терапия, проводимая плохо обученными практикующими психотерапевтами[54][55]. Но это не отменяет эффективности когнитивно-поведенческой терапии при депрессии, тревожных расстройствах и ряде других психических расстройств[56]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение гипнотерапии в качестве дополнения к когнитивно-поведенческой терапии повышает эффективность лечения различных клинических проблем[57][58][59]. Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании (NICE) рекомендует КПТ в качестве лечения ряда психических расстройств, включая посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, нервную булимию и клиническую депрессию[60]. Имеются некоторые свидетельства того, что КПТ в долгосрочной перспективе превосходит бензодиазепины и другие препараты при лечении бессонницы[61]. Эффективность компьютеризированной когнитивно-поведенческой терапии (CCBT) в лечении бессонницы была доказана рандомизированными контролируемыми испытаниями и другими исследованиями[62]. Некоторые исследования показали аналогичную эффективность вмешательства информационных веб-сайтов[прояснить] и терапии в форме еженедельных телефонных звонков[63][64]. Было обнаружено, что КПТ[уточнить] столь же эффективна, как и КПТ лицом к лицу[уточнить] при бессоннице[62]. Биполярное расстройствоМногие исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с фармакотерапией эффективна при лечении депрессивных проявлений биполярного расстройства, уменьшает тяжесть мании и улучшает психосоциальное функционирование, оказывая лёгкий или умеренный эффект, и что такое сочетание более эффективно, чем психофармакотерапия, применяемая без психотерапевтического вмешательства[65][66][67]. ПсихозыПри длительных психозах когнитивно-поведенческая терапия применяется как дополнение к лечению, и её легко адаптировать к индивидуальным потребностям пациентов. Вмешательства, связанные с этими состояниями, включают изучение реальности, обучение влиянию на содержание и оценку бреда и галлюцинаций[прояснить], изучение факторов, провоцирующих рецидив, и лечение рецидивов[43]. Наблюдения подтверждают эффективность метакогнитивного обучения (MCT) при купировании продуктивной психопатологической симптоматики (например, бреда)[68][69]. ШизофренияОбзор INSERM 2004 года выявил высокую эффективность КПТ при лечении нескольких видов психических расстройств, включая шизофрению[70]. В кокрановском обзоре сообщается, что КПТ «не влияет на долгосрочный риск рецидива» и не оказывает дополнительного эффекта сверх стандартного лечения[71]. В систематическом обзоре 2015 года изучались эффекты КПТ в сравнении с другими психосоциальными методами лечения шизофрении и было установлено, что нет явных преимуществ КПТ перед другими, часто менее дорогостоящими методами[72]. АддикцииПатологическая и игровая зависимостьКПТ используется при лечении патологической игровой зависимости. Доля людей с патологической зависимостью от азартных игр составляет 1—3 %[73]. Когнитивно-поведенческая терапия развивает навыки предотвращения рецидивов, благодаря ей пациент может научиться контролировать себя и справляться с ситуациями, когда риск рецидива особенно высок[74]. Имеются доказательства эффективности КПТ при лечении патологической игровой зависимости, однако эффективен ли этот метод при долгосрочном её лечении, в настоящий момент не выяснено[75]. Отказ от куренияКПТ рассматривает привычку курить как приобретённое поведение, которое позже превращается в стратегию преодоления повседневных стрессов. Поскольку курение часто легкодоступно и позволяет курильщику быстро почувствовать себя хорошо, оно часто получает приоритет перед другими копинг-стратегиями и в конечном счёте становится привычным для человека в повседневной жизни даже в отсутствие событий, вызывающих стресс. КПТ направлена функцию поведения, поскольку она может различаться у разных людей[прояснить][стиль], и позволяет заменить курение другими механизмами преодоления стресса. КПТ также помогает пациентам научиться справляться с сильной тягой к курению, которая является основной причиной рецидива во время лечения[76]. В контролируемом исследовании 2008 года, проведенном Медицинской школой Стэнфордского университета, было высказано предположение, что КПТ может быть эффективным средством, позволяющим воздерживаться от курения. Состояние 304 случайно выбранных взрослых участников отслеживалось в течение одного года. Во время этой программы некоторые участники получали лекарства, некоторые подвергались когнитивно-поведенческой терапии, некоторые получали круглосуточную поддержку по телефону, к некоторым применялась комбинация этих трёх методов. Через 20 недель участники, подвергавшиеся КПТ, имели уровень воздержания 45 % по сравнению с участниками, не подвергавшимися КПТ, у которых уровень воздержания составлял 29 %. В целом исследование пришло к выводу, что акцент на когнитивных и поведенческих стратегиях поддержки отказа от курения может помочь людям выработать привычку долгосрочного воздержания от курения[77]. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществИсследования показали, что когнитивно-поведенческая терапия является эффективным средством лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ[78][79][80]. В этих случаях КПТ нацелена на то, чтобы корректировать неадекватные мысли с помощью более здоровых нарративов[прояснить][81]. Конкретные техники включают выявление потенциальных триггеров и разработку стратегий преодоления ситуаций высокого риска рецидива. Исследования показали, что когнитивно-поведенческая терапия особенно эффективна в сочетании с другими психотерапевтическими методами и лекарствами[82]. Интернет-зависимостьВ исследованиях интернет-зависимость характеризуется как новое клиническое расстройство, вызывающее проблемы в межличностных отношениях, проблемы на работе и проблемы социального характера. КПТ была предложена в качестве предпочтительного метода лечения интернет-зависимости[83]. Расстройства пищевого поведенияСуществует множество видов лечения, которые могут облегчить состояние людей с расстройствами пищевого поведения, однако доказано, что когнитивно-поведенческая терапия является более эффективным методом лечения, чем препараты и межличностная психотерапия[40][39]. КПТ нацелена на борьбу с основными причинами дистресса, такими как негативные представления пациентов о массе тела, его форме и размере. КПТ-терапевты также обучают пациентов регулированию сильных эмоций и мыслей, приводящих к опасному компенсаторному поведению. КПТ является терапией первой линии при нервной булимии и неспецифическом расстройстве пищевого поведения[84], однако данные относительно её эффективности при этих двух расстройствах неоднозначны и ограничиваются небольшими размерами исследований[85]. В частности, обзор INSERM 2004 года показал, что КПТ является эффективным лечением при некоторых психических расстройствах, включая булимию и нервную анорексию. Другое применениеИмеющиеся данные свидетельствуют о возможной роли КПТ в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)[86], ипохондрии[87] и биполярного расстройства[65], но необходимы дополнительные исследования, и результаты следует интерпретировать с осторожностью. КПТ может способствовать ослаблению симптомов тревоги и депрессии у людей с болезнью Альцгеймера[88]. КПТ исследовалась как вспомогательное средство при лечении беспокойства, связанного с заиканием. Первоначальные исследования показали, что когнитивно-поведенческая терапия снижает социальную тревожность у заикающихся взрослых[89], но не снижает частоту заикания[90][91]. Кокрановские обзоры не нашли убедительных доказательств того, что обучение когнитивно-поведенческой терапии помогает приёмным родителям справляться с проблемным поведением у находящихся под их опекой детей и подростков[92], а также что КПТ полезна в лечении людей, жестоко обращающихся со своими сексуальными партнёрами[93]. КПТ применяется для лечения расстройств личности и поведенческих проблем[94][38]. Способы доступаТипичная программа когнитивно-поведенческой терапии состоит из 6—18 индивидуальных сеансов продолжительностью около часа каждый с перерывами между сеансами в 1—3 недели. За этой первоначальной программой могут последовать несколько дополнительных сессий — например, через один или три месяца. Также было обнаружено, что когнитивно-поведенческая терапия эффективна, если пациент и терапевт в режиме реального времени общаются друг с другом посредством интернет-связи[95][96]. Могут применяться и мобильные приложения для самопомощи или управляемой когнитивно-поведенческой терапии. Технологические компании разрабатывают приложения для мобильных чат-ботов с искусственным интеллектом, что позволяет применять КПТ для поддержания психического здоровья, повышения психологической устойчивости и повышения эмоционального благополучия. Типы
РЭПТРЭПТ — это жёстко структурированная и ориентированная на достижение целей форма психотерапии, направленная на избавление от неприятных мыслей о той или иной конкретной ситуации и замену их более безопасными и полезными альтернативами[97]. Моральная восстановительная терапияДоказано, что терапия морального возмещения, тип когнитивно-поведенческой терапии, используемый для помощи преступникам в преодолении проявлений антисоциального расстройства личности, немного снижает риск дальнейших правонарушений[98]. Обычно реализуется в групповом формате из-за риска того, что у правонарушителей с антисоциальным расстройством личности индивидуальная терапия может усилить нарциссические тенденции. Группы обычно встречаются еженедельно в течение двух — шести месяцев[99]. Позиция в отношении КПТ государственных структур и медицинских организацийНациональная служба здравоохранения Великобритании объявила в 2008 году, что количество терапевтов, обучаемых методам КПТ за государственный счёт, будет увеличено[100][101]. В NICE заявили, что КПТ станет основой лечения нетяжёлой депрессии, а медикаменты будут использоваться только в тех случаях, когда успеха достичь не удалось[100]. NICE также рекомендует предлагать когнитивно-поведенческую терапию людям, страдающим шизофренией, и тем, кто когда-либо испытал психотический эпизод[102][103]. Примечания
Литература
|