Divertikulitída

Divertikulitída (niekedy zahrňovaná pod pojem divertikulárna choroba) je najčastejšou komplikáciou divertikulózy hrubého čreva. Je to zápalové ochorenie, postihujúce spravidla ľavú, zostupnú časť hrubého čreva. Odhaduje sa, že sa vyvinie asi u štvrtiny pacientov s divertikulózou. Je to časté ochorenie starších ľudí vo vyspelých krajinách a jeho výskyt v poslednom čase stúpa. Do veku 50 rokov je častejšia u mužov, vo vyššom veku žien.

Klasifikácia

Pri zápale niektorého z divertiklov, ktoré sú spravidla vytvorené na ľavej, zostupnej a koncovej časti hrubého čreva, vzniká akútna ľavostranná divertikulitída (ACD – acute left-sided colonic. diverticulitis). Ako nekomplikovaná ACD sa označuje zápal jedného alebo viacerých divertiklov bez perforácie (prederavenia) alebo tvorby hnisavého ložiska – abscesu. Komplikovaná ACD je spojená s perforáciou, tvorbou abscesu alebo fistuly (kanála s hnisom alebo stolicou, ústiaceho do okolitého orgánu). Podľa Hincheyho klasifikácie sa ďalej delí na štádia:

• štádium I. – zápal perikolického tuku alebo perikolický absces
• štádium II. – absces v malej panve alebo vzdialený absces
• štádium III. – difúzna hnisavá peritonitída (zápal pobrušnice)
• štádium IV. – sterkorálna (vyliatou stolicou vyvolaná) peritonitída

Príznaky a diagnostika

Príznaky závisia od miesta zapáleného divertiklu, intenzity zápalu a prítomnosti komplikácii.  Sú to:

• poruchy vyprázdňovania stolice, zápcha alebo hnačka
• plynatosť čreva
• bolesti spravidla v ľavom dolnom kvadrante brucha a miestna bolestivosť na zatlačenie, v prípade tvorby abscesu sa dá nahmatať bolestivý útvar v bruchu
• nevoľnosť a zvracanie
• zvýšená teplota

Pri zriedkavej pravostrannej divertikulitíde príznaky pripomínajú appendicitídu (zápal slepého čreva). U starých pacientov bývajú príznaky často nenápadné aj pri závažnom ochorení..

Divertikulitída, zobrazená počítačovou tomografiou (zhrubnutá stena čreva a stranding)

Po perforácii (prederavení) divertiklu vznikne zápal pobrušnice  – peritonitída, ktorá má nasledujúce príznaky: brucho je nafúknuté, bolestivé na dotyk a zvuky črevných pohybov – peristaltiky – nepočuť pri auskutačnom vyšetrení.

Rentgenová snímka brucha môže zobraziť zvýšenú  plynatosť čreva alebo známky nepriechodnosti čreva  (ileus). Po perforácii sa zobrazí voľný vzduch v brušnej dutine. Najlepšou diagnostickou metódou je vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT). Môže zobraziť zmeny tuku v okolí zapáleného čreva (zvláknenie – stranding), zhrubnutie steny čreva s divertikulmi, opuch zapáleného tkaniva a abscesy. CT koreláty jednotlivých štádii divertikulitídy podľa modifikovanej Hincheyho klasifikácie sú nasledovné:

• štádium 0 – klinicky mierna divertikulitída: divertikly, prípadne zhrubnutá stena hrubého
• štádium Ia – ohraničený perikolický zápal: zhrubnutie steny čreva a zápal perikolického tuku
• štádium Ib – absces do 5 cm v blízkosti zápaliu: ako pri štádiu Ia a zobrazený perikolický absces
• štádium II – vzdialený vnútrobrušný absces: ako pri štádiu Ia a zobrazený vzdialený absces
• štádium III a IV – difúzna hnisavá peritonitída: zobrazený voľný vzduch alebo voľná tekutina, prípadne zhrubnutie peritonea

Podobnú spoľahlivosť má vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI), ale trvá dlhšie. Ultrasonografické vyšetrenie je menej spoľahlivé, podobne ako irrigografia – rentgenové zobrazenie čreva, naplneného rentgenkontrastnou látkou. Kolonoskopické vyšetrenie nie je v akútnom štádiu vhodné, hrozí perforácia čreva pri jeho plnení vzduchom.

Ďalšie vyšetrenia slúžia na posúdenie intenzity zápalu, prítomnosť komplikácii a odlíšenie od iných ochorení s podobnými príznakmi (appendicitída, mimomaterničné tehotenstvo):

• krvný obraz – počet leukocytov odráža intenzitu zápalu (ale môže byť aj v norme u starých, oslabených pacientov). Koncentrácia hemoglobínu je dôležitá pri krvácaní.
• koncentrácia elektrolytov (sodík, draslík, chloridy) môže byť zmenené následkom hnačiek a zvracania
• koncentrácia kreatinínu (na posúdenie funkcie obličiek)
• koncentrácia lipáz a hladiny pečeňových enzýmov slúžia k rozpoznaniu a odlíšeniu iných ochorení
• vyšetrenie moča (hlavne k odlíšeniu infekcie močových ciest)
• testy na tehotenstvo k odlíšeniu mimomaternicového tehotenstva

Liečba

Pacienti s ľahkou divertikulitídou, typicky Hinchey štádium I, ale aj štádium II,  sa liečia dietou a širokospektrálnymi antibiotikami, prípadne ich  kombináciou  (napríklad ciprofloxacínu a metronidazolu) a môžu sa liečiť aj doma ak sú schopní príjímať stravu a tekutiny, nemajú veľké bolesti a  príznaky komplikácii. V nemocnici dostávajú lieky vnútrožilne spolu s tekutinami, sú možné častejšie kontroly ich stavu a použitie aj antibiotík, určených len pre vnútrožilové podanie. Na lôžkovom oddelení sa dá vykonať na základe CT zobrazenia aj drenáž (vyprázdnenie) hnisu z abscesov pomocou ihly.

Chirurgická liečba je potrebná v nasledujúcich prípadoch:

• abscesy, ktoré  nie je možné odstrániť bez operácie
• hnisavá peritonitída následkom perforácie čreva alebo prasknutého abscesu
• tvorba fistúl
• nepriechodnosť  čreva
• podozrenie na nádor ako príčinu príznakov
• zlyhanie inej liečby

Operačný výkon sa volí podľa celkového stavu pacienta a nálezu v bruchu. V niektorých prípadoch postačuje laváž (výplach) brušnej dutiny a zavedenie drenáže, čo sa dá vykonať aj laparoskopicky. Väčšinou však je potrebná resekcia (odstránenie postihnutej časti čreva) a často je nutné aj vytvorenie kolostómie (vývodu čreva na brušnej stene), ktorá sa môže podľa okolností po zahojení divertikulitídy pri ďalšej operácii odstrániť.

Po opakovaných divertikulitídach a komplikáciach  sa zvažujú elektívne (naplánované) operácie, pri ktorých sa odstraňuje ohrozený úsek čreva, niekedy aj laparoskopicky, a riešia komplikácie, ktoré nebolo možné liečiť počas akútneho ochorenia.

Prognóza

Prognóza akútneho ochorenia závisí od jeho závažnosti a celkového zdravotného stavu pacienta. Zvlášť ohrození sú pacienti s poruchami imunity. U niektorých pacientov (približne 20% – 50%, rôzne údaje) sa divertikulitída opakuje napriek preventívnym opatreniam (hlavne úprava nadváhy,  stravovania a pohybového režimu). Len u malej časti je potrebná preventívna elektívna operácia. U laparoskopicky operovaných pacientov je menej komplikácii a vyššia kvalita života po operácii.

Zdroje

• Kilík, Robert et al.: Súčasný prístup k diagnostike a liečbe akútnej divertikulitídy hrubého čreva. Solen Bratislava,  Slovenská chirurgia, 2015; roč. 12 (4), str. 133 – 138. Dostupné online: http://www.slovenskachirurgia.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=7691&magazine_id=17
• Kamyar Shahedi: Diverticulitis. Medscape, New York. Dostupné online. Aktualizované 15.8.2017, citované 15.10.2018,  https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall (po anglicky)