Участница:V for Vendetta/David Healy

Комментарий David Healy к докладу Рабочей группы CINP «Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств». Стр. 182–184.

Моя принципиальная озабоченность докладом состоит в том, что я нахожу неверной интерпретацию изложенных данных клинических исследований. Доклад принимает одну из нескольких возможных интерпретаций, а в идеале должно быть рассмотрено то, как выглядят разные доказательства с разных точек зрения. Я считаю принятую интерпретацию спорной по крайней мере в силу ее доступности влияниям (поддержки). И такого рода последствия в интерпретации клинических исследований указывают, что принимается во внимание возможная экономическая выгода антидепрессантов и их использование при коморбидных состояниях.

Доклад одобряет позицию, согласно которой относительно скромное преимущество по сравнению с плацебо в отобранном числе клинических исследований означает, что антидепрессанты работают. В то время как большинство практикующих клиницистов имеют некоторые сомнения по поводу полезности антидепрессантов, представленные здесь РКИ тоже не демонстрируют, что антидепрессанты работают. По большей части по соображениям удобства выборки формируются из работающих людей, и остается неясным, как могут быть экстраполированы результаты этих исследований – в частности, на популяции с коморбидными физическими расстройствами. Во-вторых, в исследованиях всегда осуществляется отбор; большое число исследований, демонстрирующих лишь незначительное или даже отсутствие преимуществ антидепрессантов по сравнению с плацебо, опубликованы и соответственно заявлены для определенных показаний.

В поддержку этого можно привести факт, что неопубликованные данные по исследованиям с отрицательным результатом остаются в этом контексте без внимания. Было бы более оправданным обращать внимание регулирующих органов на эти факты, что служило бы сигналом в обеспечении терапией и не умаляло бы значение этих данных в широком клиническом контексте. В общей оценке возможностей антидепрессантов должны учитываться и такие негативные данные исследований.

Еще более ложным представляется подход, когда из 10 пациентов берут 5, отвечающих на эти антидепрессанты, и сравнивают с 4, отвечающими на плацебо, оценивая преимущество по данным рейтинговой шкалы, и заключают, что препарат работает. Когда сопоставляют 50% ответа на антидепрессанты против 40% ответа на плацебо, не учитывают, что ответ на антидепрессант в 80% случаев зависит от неспецифических факторов. Мы не в состоянии вантифицировать вклад различных неспецифических факторов, в то время как с готовностью квантифицируем специфическое влияние лекарств. Между тем оно отражает только 20% специфического ответа. И для кого-то деньги и культура, сложившаяся в психиатрии, могут служить основой для доказательного суждения в пользу 80%, а не 20% успеха.

Это можно представить и иным образом: из каждых 10 человек, включенных в клиническое исследование, у одного будет специфический ответ на антидепрессанты, а у 9 ответ не будет специфичен для антидепрессантов, или может отсутствовать, или быть негативным. Исходя из того, что авторы этого Доклада имели определенную привилегию для сравнения реакции на препараты, с их стороны было бы желательно насторожить организаторов здравоохранения и других заинтересованных лиц в том, что Доклад не имеет целью привести к достижению какой либо выгоды.

Я думаю, было бы желательно заранее объявлять предварительный характер его результатов. Они указывают на факт, что антидепрессанты полезны, но они не показывают, что наука сделала все возможное в этой области, скорее, впереди предстоит огромная работа для науки. Мы должны пытаться установить, например, кто из пациентов реагирует на СИОЗС, далее установить системы, которые реагируют на антидепрессанты. Выбирая реагирующих пациентов, было бы желательно установить более весомые различия между ответом на реальное лечение и ответом на плацебо. Это внесло бы вклад в области, подобные фармакогенетике, и помогло бы решению вопросов по поводу эффектов специфического лечения на различные конституциональные или личностные типы, а не просто установить агенты этих средств на те или иные болезненные процессы.

Примечательный изъян этой области состоит в том, что обработаны и опубликованы около 800 клинических исследований, и, возможно, столько же не было обнародовано.

Примером могут служить первые испытания Прозака. Все они в сущности повторяли попытку показать лишь небольшие различия между активной терапией и плацебо, вместо того чтобы определить, что это за группа пациентов, которая реагирует на терапию. Об этом уже убедительно писал Tom Ban. Он утверждал, и я с ним согласен, что мы потерпели неудачу как в отношении возможности использования таких наук, как психопатология, так и в клинической терапии.

Данный Доклад основывается почти исключительно на минимальных изменениях оценочных шкал. Условием любого надежного результата таких клинических испытаний должны быть данные о минимальном числе суицидальных действий и завершенных суицидах. Сами эксперты Рабочей группы приводят данные Британского агентства MHRA за 2004 г., свидетельствующие о возрастании в 2,6 раза завершенных суицидов у взрослых после лечения в сравнении с плацебо и в 2,4 раза всех суицидальных действий. Эта цифра должна бы побудить кого-то поднять вопрос о надежности конструированных экономических моделей, которые зависят исключительно от результатов оценочных шкал. Неблагоприятные ответы на терапию, такие как завершенные суициды, не самое лучшее с точки зрения экономики для обоснования терапии. Но именно побочные эффекты – от тошноты до суицида – дают нам представление о надежном результате. Даже если пропорция неблагоприятных реакций была незначительной, все равно остаются сомнения, что экономические выводы могут служить основанием для утверждения терапевтических рекомендаций.

Существуют и другие моменты, чтобы с учетом суицидов и суицидальных актов считать представленную в Докладе интерпретацию некорректной. Доклад касается суицидальности и в детском возрасте, и он содержит некоторые ошибки. В частности, объявляется, что в педиатрических исследованиях не было суицидов. Фактически не было известных суицидов в материалах педиатрических исследований, представленных для регистрации, при этом большое число пациентов выпало из исследований по причине побочных эффектов и далее не прослежены катамнестически. Было бы более корректным сказать, что не было сведений о суицидах, чем вообще отрицать наличие суицидов. Разумеется, было несколько суицидов у детей в рамках контролируемых исследований современных антидепрессантов, но они были зарегистрированы вне рамок педиатрических исследований, представленных для регистрации. Были также клинические публикации из авторитетных клинических центров по суицидам у детей и подростков в течение последних 15 лет.

Есть еще большое число существенных поводов для сомнений в надежности Доклада, таких как эффекты зависимости и отмены. Помимо этих специфических проблем была еще более общая проблема, недавно затронутая д ром Belmaker. Она касается трудностей, обусловленных трудностями публикации статей, которые затрагивают конфликт интересов, искажение данных, введение данных по несуществующим пациентам.

В конечном итоге, если цель этих упражнений или части из них дать в руки планирующих инстанций нечто весомое в стратегии помощи, тогда этот доклад кажется опасным, и я бы думал отставить его на не слишком отдаленное будущее только для того, чтобы приготовить про запас какие-нибудь подушки, вроде той, что используется при ЭСТ. Если этот Доклад будет серьезно рассмотрен кем-то, связанным с фармацевтической индустрией и вовлеченным в развитие лекарственных средств, это будет препятствовать развитию инновационных средств.

CINP может отступить и сказать словами песни Тома Лерера, что это не их забота – думать, как будет использован этот Доклад. Но я не могу поверить, чтобы члены CINP с их особой репутацией были бы очень довольны такой этической позицией.