Участник:Berillium/Песочница 2

Тревожное (уклоняющееся / избегающее) расстройство личности
МКБ-11	6D10, специфические расстройства личности не выделяются
МКБ-10	F60.6
MedlinePlus	000940
eMedicine	ped/189

Не следует путать с другими тревожными расстройствами.

Тревожное расстройство личности[1] (англ. anxious personality disorder[2]), уклоняющееся / избегающее расстройство личности[1] (англ. avoidant personality disorder[3][2]) — согласно МКБ-10, это

расстройство личности, характеризующееся внутренней напряжённостью человека и мрачным предчувствием, чувствами незащищённости и неполноценности, постоянным стремлением нравиться и быть принятым, сверхчувствительностью к отторжению и критике, личные привязанности ограничены, имеется тенденция избегать определённых действий, связанная с устойчивым преувеличением потенциальных опасностей или рисков в повседневных ситуациях[2].

Оригинальный текст (англ.)

Personality disorder characterized by feelings of tension and apprehension, insecurity and inferiority. There is a continuous yearning to be liked and accepted, a hypersensitivity to rejection and criticism with restricted personal attachments, and a tendency to avoid certain activities by habitual exaggeration of the potential dangers or risks in everyday situations.

История изучения

Впервые избегающее расстройство личности было сформулировано в американском DSM-III (1980) и международном МКБ-10 (1990). Отдельные черты расстройства можно было узнать и в более ранних описаниях, например, в сенситивном типе психопатии, редко выделявшемся и рассматривавшемся как вариант шизоидного или астенического типа[4].

Эпидемиология

Согласно «Национальному эпидемиологическому исследованию по алкоголю и связанным с ним состояниям» 2001—2002 годов в США распространённость избегающего расстройства личности была около 2,4 %. Каких-либо половых различий в распространённости не наблюдается[3].

Избегающее поведение часто начинается в младенчестве или детстве со стеснительности, изоляции, страха незнакомцев и новых ситуаций. Но хотя стеснительность и является обыкновенным предшественником избегающего расстройства личности, у большинства детей по мере взросления она исчезает. Тогда как личности, у которых развивается расстройство, становятся в юном и раннем взрослом возрасте, когда социальные отношения с новыми людьми играют огромную роль, весьма стеснительными и избегающими. Есть сведения, что у взрослых с годами расстройство становится менее выраженным, смягчается[3].

Диагностика

МКБ-10

Международный классификатор болезней МКБ-10 для диагностики тревожного расстройства личности (F60.6) требует наличия общих диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним наличия трёх или более специфических критериев:

а) постоянное общее чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия;

б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;

г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперсенситивность в отношении отвержения и критики.

Исключаются:

социальные фобии (F40.1)[1].

DSM-5

Справочник DSM-5 Американской психиатрической ассоциации, официально используемый в США для диагностики психических расстройств, определяет избегающее расстройство личности (301.82) как

всепроникающий паттерн, состоящий из социальной ингибиции, чувства собственной неадекватности, сверхчувствительности к негативному оцениванию, начинающийся в раннем взрослом возрасте, проявляющийся в самых разных условиях, и характеризующийся, [кроме общих критериев расстройства личности], четырьмя или более приведёнными ниже признаками:

1. Избегание профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных контактов, из-за страха критики, неодобрения или неприятия.
2. Нежелание иметь дело с людьми без уверенности в том, что он им понравится.
3. Проявление сдержанности в интимных отношениях из-за страха пристыживания или высмеивания.
4. Озабоченность возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях.
5. Скованность в новых межличностных взаимодействиях из-за чувства своей неадекватности.
6. Восприятие себя как человека социально неумелого, неприятного как личность или неполноценного по отношению к окружающим.
7. Повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься любой новой деятельностью, так как это может привести к чувству стыда[3].

Оригинальный текст (англ.)

A pervasive pattern of social inhibition, feelings of inadequacy, and hypersensitivity to negative evaluation, beginning by early adulthood and present in a variety of contexts, as indicated by four (or more) of the following:

1. Avoids occupational activities that involve significant interpersonal contact, because of fears of criticism, disapproval, or rejection.
2. Is unwilling to get involved with people unless certain of being liked.
3. Shows restraint within intimate relationships because of the fear of being shamed or ridiculed.
4. Is preoccupied with being criticized or rejected in social situations.
5. Is inhibited in new interpersonal situations because of feelings of inadequacy.
6. Views self as socially inept, personally unappealing, or inferior to others.
7. Is unusually reluctant to take personal risk or to engage in any new activities because they may prove embarrassing.

Дифференциальный диагноз

Черты избегающей личности присутствуют у многих людей, однако диагноз должен ставиться только в том случае, если они негибки, неадаптивны и стойки, вызывают значительные функциональные нарушения или дистресс. С большой осторожностью следует применять диагноз в детском и юношеском возрасте, поскольку стеснительное и избегающее поведение в этом возрасте может быть частью естественного развития личности. В разных культурах понятия о норме касательно стеснительности и избегающего поведения могут варьировать. Кроме того, избегающее поведение может стать результатом проблем в аккультурации после иммиграции[3].

Другие расстройства личности могут быть перепутаны с тревожным расстройством личности, поскольку у них есть общие черты. При этом человек и может подходить под критерии нескольких расстройств и все они могут быть диагностированы одновременно. При зависимом расстройстве личности похожая клиническая картина (чувство собственной неадекватности, сверхчувствительность к критике, потребность быть уверенным в безопасности), различие в том, что главная забота тревожной личности — избежать унижения и неприятия, а зависимой — не остаться без заботы со стороны другого человека[3], тревожный тип личности чувствует страх установления контакта, а зависимый — страх расставания[4]. Уклонение от социальной деятельности и социальная изоляция свойственны как лицам с тревожным расстройством личности, так и с шизоидным и шизотипическим, однако тревожный тип желает общаться, но не может из-за страха и неуверенности в себе, он остро переживает своё одиночество, тогда как шизоидный тип отличает желание остаться одному и уплощённый аффект[3][4]. Как и при параноидном расстройстве личности имеется нежелание доверять другим, однако у тревожных личностей оно связано со страхом быть пристыженным или оказаться неадекватным, тогда как у параноиков — опасением злого умысла против них[3]. Пограничное и истерическое расстройства личности отличают свойственные больным ими манипулятивные тенденции, раздражительность и непредсказуемость поведения[4].

Также следует различать тревожное расстройство личности от других тревожных расстройств, особенно от социального тревожного расстройства (социальной фобии) и агорафобии, от вторичных изменений личности, вызванных соматическими болезнями и другими психическими расстройствами, и от симптомов, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами[3].

Клиника

Окружающие описывают людей с тревожным расстройством личности как стеснительных, робких, одиноких и изолированных[3], наделёнными комплексом неполноценности. Это интроверты с заниженной самооценкой[4].

Пока новый человек не докажет обратное, он рассматривается ими как потенциальный источник критики и неодобрения. Тревожные личности не присоединяются к групповым активностям, пока им настойчиво не будет обещана поддержка и забота[3][4]. Люди с тревожным расстройством личности бдительно оценивают движения и выражения своих собеседников[3]. Поскольку они всегда озабочены, чтобы не быть раскритикованными, отвергнутыми или осмеянными в социальных ситуациях, они замечают даже малейшие проявления такого к ним отношения, реального или нет, и оно причиняет им тяжёлое страдание[3][4]. Они ведут себя застенчиво, тихо, сдержано[3], скованно, неестественно, чрезмерно скромно. Для них характерны униженная просительность и демонстративное избегание[4]. Они стараются быть невидимыми, потому что считают, что любое внимание к ним может привести к отвержению и насмешкам. Они молчат, потому что считают, что чтобы они не сказали будет неправильным. Люди с тревожным расстройством личности опасаются, что они могут покраснеть или расплакаться в ответ на критику[3].

Хотя они и испытывают сильное желание участвовать в социальной жизни, боязнь попасть под удар останавливает их. Из-за чувства собственной неадекватности, низкой самооценки и сомнениях в своих социальных навыках и личной привлекательности особенно трудно им даются новые социальные ситуации и взаимодействие с незнакомцами[3]. Больным не только трудно говорить на публике, но даже и просто обратиться к кому-то в бытовой ситуации[4]. Боясь оказаться в неудобном положении, они крайне неохотно рискуют и избегают любой новой деятельности. Преувеличение опасностей повседневных ситуаций и стремление к уверенности и безопасности приводит их к весьма ограниченному образу жизни[3]. Однако, стоит учесть, что их боязливое и напряжённое поведение действительно может вызывать насмешки и издевательства окружающих, подтверждая их опасения[3][4].

Близкие контакты даются таким людям с трудом. Эти личности не заводят друзей, до тех пока они не удостоверятся, что они нравятся новому человеку, что он принимает и одобряет их. Они проявляют сдержанность, с трудом говорят о себе и не спешат раскрывать свои чувства из-за страха быть выставленными на показ, высмеянными или пристыженными. Всё это приводит к тому, что у них весьма ограниченный круг общения, очень мало или вовсе нет друзей и приятелей. Однако, они всё же способны установить интимные отношения с людьми, в некритичном приятии которых они уверены[3]. В случае, если такие отношения доходят до брака, вся социальная жизнь пациента может сводиться к семье[4]. Больные могут оказаться относительно социально изолированными и оказаться без необходимой поддержки в случае кризиса. При этом они жаждут привязанности и принятия и фантазируют об идеализированных отношениях с окружающими[3].

Люди с тревожным расстройством личности, опасаясь, что их будут критиковать, не одобрят или не примут, избегают трудовой деятельности, подразумевающей серьёзные контакты между людьми. Они отказываются от повышения по службе, если за этим может последовать критика коллег[3]. Больные редко достигают ответственных позиций, малозаметны в коллективе, всегда готовы услужить[4]. Незначительные соматические симптомы и другие проблемы могут также привезти к отказу от новых активностей, например они могут не прийти на собеседование из-за того, что их одежда кажется им неадекватной. Избегание многих важных социальных ситуаций приводит к несоответствию базовым требованиям ряда профессий и сложностям в поисках работы и продвижении по службе[3].

Симптоматика

К симптомам, не являющимся диагностическими критериями, относят:[5]

• чрезмерный страх отвержения или неодобрения окружающими;
• избегание межличностных взаимоотношений;
• чувство собственной неадекватности;
• сниженная самооценка;
• недоверие к окружающим;
• самоизоляция от общества;
• крайняя степень стыдливости/робости;
• эмоциональное дистанцирование в интимных взаимоотношениях;
• чрезмерная застенчивость;
• самокритичность по поводу проблем в отношениях с окружающими;
• гиперчувствительность к критике;
• крайняя тревожность и чувство неловкости в социальных ситуациях;
• проблемы в профессиональной деятельности;
• чувство одиночества;
• чувство «второсортности» по сравнению с окружающими;
• хроническое злоупотребление или зависимость от тех или иных веществ.

Люди с тревожным расстройством личности слишком озабочены своими недостатками и формируют отношения с другими только если уверены, что не будут отвергнуты. Потеря и отвержение настолько болезненны, что эти люди выбирают одиночество, вместо того, чтобы рисковать и как-то связываться с людьми[6].

Коморбидность

Вместе с тревожным расстройством личности обычно диагностируются такие психические расстройства как депрессивные, биполярные и тревожные расстройства, особенно социальное тревожное расстройство (социальная фобия) и агорафобия. Касательно социофобии даже высказывается мнение, что это может быть всего лишь другой подход к тому же самому или схожему состоянию. Часто тревожное расстройство личности диагностируют вместе с зависимым расстройством личности, поскольку страдающие им становятся сильно привязанными к людям, с которыми им всё же удалось сблизиться, и зависимыми от них. Избегающее расстройство личности также имеет тенденцию диагностироваться вместе с пограничным расстройством личности и с эксцентричными расстройствами личности (то есть параноидным, шизоидным и шизотипическим)[3].

________________________________________________________________________

Тревожное расстройство личности наиболее распространено среди людей с тревожными расстройствами, хотя вероятность сочетания заболеваний разнится из-за различия в диагностических инструментах. Исследователи предполагают, что примерно 10—50 % людей, страдающих паническим расстройством и агорафобией, имеют тревожное расстройство личности, так же как и 20—40 % людей, страдающих социофобией. Некоторые исследования указывают на то, что до 45 % людей с тревожным расстройством и до 56 % людей с обсессивно-компульсивным расстройством страдают тревожным расстройством личности[7]. Хотя в DSM-IV об этом не упоминается, ранее теоретики выделяли «смешанную избегающе-пограничную личность» (APD/BPD), которая была сочетанием признаков пограничного расстройства личности и тревожного расстройства личности[8].

Этиология

Причины возникновения тревожного расстройства личности до конца не ясны. На возникновение расстройства может повлиять сочетание социальных, генетических и психологических факторов. Расстройство может возникать из-за факторов темперамента, которые являются наследственными. В частности, различные тревожные заболевания в детстве и юности могут быть связаны с меланхолическим темпераментом, характеризующимся наследственным поведением, включая такие черты как застенчивость, пугливость и замкнутость в новых ситуациях[9].

Многие люди с тревожным расстройством личности имеют болезненный опыт постоянного неприятия и критики со стороны родителей и/или окружающих людей. Желание не разрывать связь с отвергающими родителями делает такую личность жаждущей отношений, но её стремление постепенно развивается в защитную оболочку против постоянной критики[6].

Терапия

Психотерапия может включать различные техники, например, психодинамическая психотерапия (выяснить происхождение проблемы)[4], когнитивная психотерапия (помочь осознать искажения мышления), поведенческая психотерапия (тренировка социальных навыков[10][4], постепенное наращивание социальных контактов)[10], групповая терапия для практикования социальных навыков[10][4], в том числе тренинг ассертивного (уверенного) поведения[4], и, иногда, фармакотерапия[10].

Ключевым в терапии является завоевание и удержание доверия пациента, поскольку люди с тревожным расстройством личности часто начинают избегать терапевтические сессии, если они не доверяют терапевту[11]. Поведение в контакте с психотерапевтом определяется ощущением больного, понравился ли он врачу или нет[4]. Первичной целью и для индивидуальной терапии и для тренировки социальных навыков в группе является убедить пациента подвергнуть сомнению свои преувеличенно-негативные убеждения о самом себе[11]. Очень важно закрепить полученные в ходе лечения изменения в реальном общении, при этом предотвратить негативное влияние на психику больного от возможных при этом неудач. Достигаемый успех должен сделать коммуникативное поведение самоподкрепляемым[4].

Примечания

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. F6 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте: F60.6x Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности // Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) (адаптированный для использования в Российской Федерации). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. — С. 251—252. — ISBN 5-86727-005-8.
2. Anxious (avoidant) personality disorder  (неопр.). ICD-10 Version:2019. Всемирная организация здравоохранения. Дата обращения: 10 июня 2021. (англ.)
3. American Psychiatric Association. Personality Disorders: Avoidant Personality Disorder // Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). — Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. — P. 672—675. — 992 p. — ISBN 978-0-89042-554-1. — ISBN 978-0-89042-555-8. — ISBN 0-89042-554-X. (англ.)
4. Попов Ю. В., Вид В. Д. F60.6 Тревожное («уклоняющееся», «избегающее») расстройство личности // Современная клиническая психиатрия. — Речь, 2006. — С. 257—259.
5. Marilyn Gaudette. Avoidant personality disorder  (неопр.). Avoidant personality disorder. Gordon College - Barnesville, GA (2003). Дата обращения: 26 февраля 2006. Архивировано из оригинала 23 февраля 2005 года.
6. Gary Gilles M.A., Paula Ford-Martin M.A. Avoidant personality disorder  (неопр.). Avoidant personality disorder. Healthline Networks (2003). Дата обращения: 26 февраля 2006. Архивировано 16 марта 2012 года.
7. Van Velzen, C. J. M. Social phobia and personality disorders: Comorbidity and treatment issues. — Гронинген: University Library Groningen, 2002.
8. Kantor, M. Avoidant personality disorder // Distancing: A guide to avoidance and avoidant personality disorder. — переработанное и дополненное издание. — Westport, Коннектикут: Praeger Publishers, 2003. — 296 с. — ISBN 978-0275978297.
9. Suzanne M. Sutherland, M.D. Avoidant Personality Disorder Causes, Frequency, Siblings and Mortality - Morbidity  (неопр.). Avoidant Personality Disorder. Armenian Medical Network (2006). Дата обращения: 26 февраля 2007. Архивировано 16 марта 2012 года.
10. Comer R. J. Avoidant personality disorder // Fundamentals of abnormal psychology. — 4-е изд. — New York: Worth Publishers, 2004. — 497 p. — ISBN 978-0716786252. (англ.)
11. Eckleberry S. C. Dual Diagnosis and the Avoidant Personality Disorder  (неопр.). The Dual Diagnosis Pages: From Our Desk (25 марта 2000). Дата обращения: 6 февраля 2007. Архивировано из оригинала 16 декабря 2006 года. (англ.)

Литература

• American Psychiatric Association. Personality Disorders: Avoidant Personality Disorder // Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). — Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. — P. 672—675. — 992 p. — ISBN 978-0-89042-554-1. — ISBN 978-0-89042-555-8. — ISBN 0-89042-554-X. (англ.)
• Глава 12. Избегающее расстройство личности // Когнитивная психотерапия расстройств личности = Cognitive Therapy of Personality Disorders / Под ред. А. Бека, А. Фримена. — СПб.: Питер, 2002. — 544 с. — (Практикум по психотерапии). — 5000 экз. — ISBN 5-318-00199-8. — ISBN 0-89862-434-7.

________________________________________________________________

• Comer, R. J. Avoidant personality disorder // Fundamentals of abnormal psychology. — 4-е изд. — New York: Worth Publishers, 2004. — 497 с. — ISBN 978-0716786252.
• Eckleberry, Sharon C. Dual Diagnosis and the Avoidant Personality Disorder : [арх. 16.03.2012] // The Dual Diagnosis Pages: From Our Des. — 2000. — 25 March. — Дата обращения: 06.02.2007.
• Kantor, M. Avoidant personality disorder // Distancing: A guide to avoidance and avoidant personality disorder. Перераб. и доп. изд. — Westport, Коннектикут: Praeger Publishers, 2003. — 296 с. — ISBN 978-0275978297.
• Rettew, D.C. Avoidant Personality Disorder: Boundaries of a Diagnosis // Журнал «Psychiatric Times». — 2006. — 1 июля.
• Van Velzen, C. J. M. Social phobia and personality disorders: Comorbidity and treatment issues. — Гронинген: University Library Groningen, 2002.

Категория:Расстройства личности Категория:Тревожные расстройства