Трудотерапия психически больных

Пациенты изготавливают игрушки: трудотерапия в психиатрическом госпитале. США, период Первой Мировой Войны.

Трудотерапи́я психи́чески больны́х — область медицинской практики, пограничная между психиатрией, клинической психологией и психологией труда, центральной задачей которой является адаптация психически больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность, моделируемую в стационаре или на производстве.

В процессе трудотерапии пациент отвлекается от болезни, повышает самооценку, тренирует интеллектуально-волевую сферу, восстанавливает социальные связи.[1][2]

Уровни социально-трудовой реадаптации психически больных (по С. Г. Геллерштейну):

1. Профессиональная реадаптация: возврат к прежней профессии, когда коллеги «дефект не замечают».
2. Производственная реадаптация: возврат к труду, но при снижении квалификации.
3. Специализированно-производственная реадаптация.
4. Лечебно-производственная реадаптация.
5. Внутрисемейная реадаптация: выполнение домашних обязанностей.
6. Внутрибольничная реадаптация: при глубоких дефектах психики.

Эффективность и противопоказания

Изделия пациентов в трудовых мастерских. Музей истории Преображенской больницы им. В. А. Гиляровского [http://www.museum.ru/M1712

]

Геллерштейн указывает на следующие важные признаки трудотерапии, влияющие на восстановление активности больных:

1. Соответствие человеческим потребностям
2. Целевой характер деятельности
3. Мощное воздействие упражнения
4. Мобилизация активности, внимания и т. д.
5. Необходимость приложения усилия, напряжения
6. Широкие возможности компенсации
7. Преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их дозировки
8. Включение в жизненно полезный ритм
9. Результативность, предпосылки организации обратной связи
10. Благодатное поле для отвлечения, переключения, смены установки
11. Рождение положительных эмоций — чувства удовлетворения, полноценности и др.
12. Коллективный характер труда.

Противопоказания к трудотерапии

• Трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, патологии сознания, кататонии и проч.
• Временно противопоказана при активном медикаментозном лечении, выраженных депрессивных и астенических состояниях^[источник не указан 5194 дня], при наличии у больного негативизма к труду.

Принципы трудотерапии

При трудотерапии надо ориентироваться на доступные больному виды труда и его зону ближайшего развития (по Л. С. Выготскому). Для этого используется особая модификация профессиографии (Геллерштейн).

Принципы использования трудотерапии:

1. Труд больных должен быть результативным, и больной должен видеть результаты своей деятельности.
2. Необходим индивидуальный учёт выработки больных.

Трудотерапия при конкретных видах психопатологии

• Галлюцинаторный синдром. Активное включение больных в труд приводит к ослабеванию галлюцинаций. Но труд должен быть напряжённым, активным и мало поддающимся автоматизации. Механизм лечебного действия труда в этих случаях: подавление патологической доминанты и создание новой трудовой доминанты. Больные страдают не столько от самих галлюцинаций, сколько от поглощённости психики этими переживаниями; активный труд уменьшает такую поглощённость, наполняя психическую жизнь больного новым здоровым содержанием.
• Депрессивные состояния. Больным важно отвлечься от тягостных переживаний, дать надежду на выздоровление, создать доминанту для отвлечения от тревожных мыслей. Труд должен быть исключительно индивидуальным, позволяющим оценивать продуктивность и чередовать различные формы работы. Эта работа должна опираться на привычные навыки, важно показать больному его полноценность, пригодность к осмысленной, полезной деятельности.
• Двигательная заторможенность. Партнером по работе может быть лишь больной, незначительно превосходящий по активности, либо инструктор по труду. Метод рабочих проб: инструктор некоторое время работает с больным на спаренной работе, выделяет свойственный больному ритм, темп движений, стиль его работы, характерные недостатки и др.
• Умственная отсталость. Если у этих больных есть интерес к труду, то они ничем не отличаются от здоровых (по экспериментальным данным). У умственно отсталых (например, при болезни Дауна) хорошо развита моторная память и исполнительность (они очень старательны); кроме того, они очень эмоциональны и эмпатийны.

История трудотерапии

Трудотерапия включает в себя как физические, так и психические аспекты реабилитации (в отличие от лечебной физкультуры, например). В психиатрической практике трудотерапия появляется в XVIII в. (Ф. Пи­нель, В. Кья­руд­жи и др.), в России её активно продвигали И. Ф. Рюль, В. Ф. Саблер, Н. Н. Ба­же­нов, П. П. Ка­щен­ко[1][3]. В Советском Союзе терапия занятостью начинает распространяться с 1930-х гг. (Т. А. Гейер, Д. Е. Мелехов, М. А. Джагаров, Г. В. Зеневич) в специальных трудовых мастерских (лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ))[4], виды работ в которых были, как правило, несложные, проводились с учётом состояния и навыков пациента и при поддержке врача-трудотерапевта[5][6].

В постсоветское время в России деятельность лечебно-трудовых мастерских регулируется законом о психиатрической помощи и осуществляется в психоневрологических интернатах, психоневрологических диспансерах, при психиатрических больницах; предполагается, что основная цель работы в ЛТМ направлена на последующее трудоустройство[7]. На сайте одного из психоневрологических интернатов говорится, что при направлении на работу в ЛТМ пациента психоневрологического интерната лечащий врач должен разъяснить ему цели и значение вовлечения в трудовой процесс и что трудотерапия должна занимать не более четырёх часов в день[8]. Виды работ (цеха, мастерские): швейный, прикладной, картонажный, сборочный, полиграфический и др.[9]

Нарушения прав

Хотя система социально-трудовой реабилитации в СССР считалась безусловным достижением советской психиатрии, для неё был характерен ряд недостатков. Работа, как правило, была низко оплачиваемой и малопривлекательной для пациентов; предлагавшийся выбор видов труда сводился главным образом к рутинным и примитивным. Почти отсутствовала возможность поэтапной трудовой реабилитации, трудовое переобучение и переориентация были затруднены из-за ограничения видов специальностей, отсутствия дифференцировки в зависимости от индивидуальных потребностей и склонностей пациентов[10].

Сохранились воспоминания бывшего пациента Сычёвской специальной психиатрической больницы, диссидента М. Кукобаки: «Так называемая „трудотерапия“ превратилась в доходное коммерческое предприятие для властей. Станки расставлены без учёта санитарных норм, теснота. Вся вентиляция — это несколько форточек. Больных под прямым или косвенным давлением вынуждают работать с утра и до вечера. В летние месяцы практикуются работы и после ужина. Разумеется, всё это формально на добровольных началах. Но попробуй не пойти! Тут же обнаружат у тебя „изменение состояния“, и начнётся истязание различными уколами, травля со стороны санитаров-уголовников и т. д.»[11][12]. Сходные впечатления остались и у В. П. Рафальского, проведшего двадцать лет в психиатрических больницах специального типа: «При психушке фабрика на пятьсот машинок. Рабочий день — шесть часов, благодаря Богу, ибо на фабрике грохот — стены дрожат, и, вдобавок, уйму динамиков добавляют, и себе на полную катушку, магнитофонную запись современной супермузыки. <…> Погнали на работу с первых дней. А представляете ли Вы, что значит работать под нейролептиками? А работали»[13]:60, 64.

Трудотерапия в некоторых советских спецпсихбольницах была обязательной, в некоторых лишь поощрялась администрацией. Пациенты работали в картонажных, ткацких, переплётных, швейных и других мастерских, получая за это чрезвычайно малую заработную плату — от 2 до 10 рублей в месяц, перечислявшихся на личный денежный счёт. Администрации специальных психиатрических больниц этот труд был очень выгоден, так как цена сбыта изготовляемой продукции в десятки раз превышала стоимость оплаты труда[12].

В постсоветское время бо́льшая часть существовавших практически во всех психиатрических стационарах СССР лечебно-трудовых мастерских оказалась заброшенной из-за недостатка финансирования; объёмы трудотерапии снизились, оплата труда пациентов носит чисто символический характер, продолжают отмечаться нарушения прав человека[14][15][16]. Зачастую в больницах имеет место эксплуатация труда пациентов, порой недобровольного: пациенты занимаются уборкой территорий и отделений, участвуют в ремонтных, разгрузочно-погрузочных работах и т. п.[16] Между тем, согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», пациенты учреждения, оказывающего стационарную психиатрическую помощь, вправе «получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде»[17]. Согласно документу ООН «Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи», «ни при каких обстоятельствах пациент не может подвергаться принудительному труду. <…> Труд пациента, содержащегося в психиатрическом учреждении, не должен эксплуатироваться. Любой такой пациент имеет право получать за выполняемую им работу такое же вознаграждение, какое в соответствии с внутригосударственным законодательством или обычаями получило бы за аналогичную работу лицо, не являющееся пациентом»[18]. Случаи грубой эксплуатации труда проживающих отмечались и в психоневрологических интернатах[19].

В материалах опроса, проведённого в 1990-е годы, отмечалось, что российские пациенты выражали недовольство плохой организацией трудотерапии во всех организационных формах, где она используется. Пациенты заявляли, что предлагаемые им виды работы примитивны и монотонны, не соответствуют их потребностям и трудовым навыкам, трудотерапия носит по сути принудительный характер. Опросы показывали, что трудотерапия в том виде, в котором она существует в большинстве исследованных психиатрических учреждений, не только не достигает своей цели, но и является одним из основных источников неудовлетворённости больных[20].

При деинституционализации психиатрии в ряде западных стран произошёл отказ от трудотерапии и переход к труду по трудовому договору, которым права пациента и оплата его работы гарантируются в полном объёме[21].

См. также

• Социальная реабилитация
• Трудотерапия
• Биопсихотерапия

Примечания

1. Бруенок А. В. ТРУДОТЕРАПИЯ // Большая российская энциклопедия. Том 32. Москва, 2016, стр. 460 [1] Архивная копия от 18 октября 2020 на Wayback Machine
2. Жмуров, В. А. Большая энциклопедия по психиатрии / В. А. Жмуров. — 2-е изд. — М.: Джангар, 2012. — 864 с. [2] Архивная копия от 18 марта 2017 на Wayback Machine
3. Трудовая терапия / Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. / гл. ред. акад. Б. В. Петровский; Акад. мед. наук СССР. — 3-е изд. — Москва: Сов. энциклопедия, 1974—1989. Т. 25, 1985. — 544 с. [3]
4. Психиатрический энциклопедический словарь // Стоименов Й.А. Киев: МАУП, 2003. — 1196 с. [4] Архивная копия от 18 сентября 2020 на Wayback Machine [5]
5. Ка­ба­нов М. М. Реа­би­ли­та­ция пси­хи­че­ски боль­ных. 2-е изд. Л., 1985.
6. Трудовые мастерские / Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. / гл. ред. акад. Б. В. Петровский; Акад. мед. наук СССР. — 3-е изд. — Москва: Сов. энциклопедия, 1974—1989. Т. 13. — 1980. — 551 с. [6] Архивная копия от 23 января 2021 на Wayback Machine
7. Круглый стол «Совершенствование медико-социальной помощи людям с нарушением психического здоровья, их поэтапная лечебно-трудовая реабилитация и рациональное трудоустройство» // Общественная палата Российской Федерации, 2018 [7] Архивная копия от 27 ноября 2020 на Wayback Machine
8. Лечебно-трудовые мастерские. Психоневрологический интернат №3 [8] Архивная копия от 28 сентября 2020 на Wayback Machine
9. Лечебно-трудовые мастерские / Психоневрологический интернат № 16 [9] Архивная копия от 18 июня 2021 на Wayback Machine
10. Лиманкин О.В. Актуальные проблемы внедрения реабилитационных технологий в практику психиатрических учреждений : [арх. 17 мая 2017] // Социальная и клиническая психиатрия. — 2012. — Т. 22, № 3. — P. 99—106.
11. Карательная психиатрия в России: Доклад о нарушениях прав человека в Российской Федерации при оказании психиатрической помощи. — М.: Международная хельсинкская федерация по правам человека, 2004. C.73  (неопр.). Дата обращения: 2 апреля 2009. Архивировано из оригинала 18 апреля 2013 года.
12. Подрабинек А. Карательная медицина / Под редакцией Л. Алексеевой. — Нью-Йорк: Хроника, 1979.
13. Коротенко А. И., Аликина Н. В. Советская психиатрия: Заблуждения и умысел. — Киев: Сфера, 2002. — 329 с. — ISBN 9667841367.
14. Мониторинг психиатрических стационаров России – материалы к обсуждению  (неопр.). Независимый психиатрический журнал (к содержанию № 3, 2004 (2004). Дата обращения: 10 декабря 2009. Архивировано 13 февраля 2012 года.
15. Марголина Т. Соблюдение прав лиц, постоянно проживающих в психоневрологических домах-интернатах Пермского края: Специальный доклад. — Пермь, 2008. С.17-18.
16. Виноградова Л. Н., Савенко Ю. С., Спиридонова Н. В. Права пациентов психиатрических стационаров. Фундаментальные права // Права человека и психиатрия в Российской Федерации: доклад по результатам мониторинга и тематические статьи / Отв. ред. А. Новикова. — Москва: Московская Хельсинкская группа, 2004. — 297 с. — ISBN 5984400073. Архивировано 10 мая 2010 года. Архивированная копия  (неопр.). Дата обращения: 27 октября 2010. Архивировано 10 мая 2010 года.
17. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (с изменениями и дополнениями) Архивная копия от 28 августа 2016 на Wayback Machine.
18. Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи Архивная копия от 8 июля 2018 на Wayback Machine. Приняты резолюцией 46/119 Генеральной Ассамблеи от 17 декабря 1991 года.
19. Марголина Т. Соблюдение прав лиц, постоянно проживающих в психоневрологических домах-интернатах Пермского края: Специальный доклад. — Пермь, 2008.
20. Сосновский А.Ю. Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью как критерий ее качества (клинико-социологическое исследование) Архивная копия от 16 февраля 2016 на Wayback Machine / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (1995).
21. Del Giudice G. Psychiatric Reform in Italy. — Trieste, 1998.  (неопр.) Дата обращения: 2 апреля 2009. Архивировано 22 июля 2011 года.

Литература

• Геллерштейн С. Г., Цфасман И. Л. Принципы и методы трудовой терапии психически больных. — М., 1964.
• Геллерштейн С. Г. К построению психологической теории трудовой терапии // Восстановительная терапия и социально-трудовая реадаптация больных нервно-психическими заболеваниями: Материалы Всес. научной конференции 10—13 нояб. 1965 г. — Л., 1965.
• Носкова О.Г. Психология труда. — М., 2004 (глава 10 «Психологические аспекты социально-трудовой адаптации больных и инвалидов»).