Снотворные средства

Снотворные средства (от лат. hypnotica; син. гипнотические средства, уст.) — группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности, а также при проведении анестезии. В настоящее время классификация АТС не выделяет такой отдельной фармакологической группы.

История

Желание обеспечить хороший сон с давних пор приводило людей к попыткам использовать те или иные продукты и чистые вещества, как снотворное. Ещё ассирийцы около 2000 г. до н. э. использовали препараты белладонны для улучшения сна. Египтяне применяли опиум уже в 1550 г. до н. э.

Очень давно замечено тормозящее действие этанола и спиртных напитков, после короткого периода возбуждения нервной системы приводящих к её торможению. Высокие дозы спиртных напитков индийский врачеватель Чарака применял уже за 1000 лет до н. э. в качестве средства для общей анестезии.

В Германии в XIX веке был изобретён ингаляционный наркоз смесью паров опиума, дурмана, гашиша, аконита, мандрагоры и других наркотических и токсических веществ.

Сегодня с этой целью применяют лекарственные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам (транквилизаторы, седативные средства, многие антигистаминные средства, оксибутират натрия, клофелин и др.). Многие лекарственные препараты (люминал, веронал, барбамил, нитразепам и др.) могут снижать уровень возбуждения нервной системы, обеспечивая в той или иной степени удовлетворительный сон.

Применение

Современные требования к безопасным и эффективным препаратам на первый план выдвигают следующие свойства снотворных средств:

• формирование нормального физиологического сна;
• безопасность для разных групп людей, отсутствие нарушений памяти и других побочных эффектов;
• отсутствие привыкания, психологической зависимости.

Так как до сих пор не найдены «идеальные» препараты, продолжается применение некоторых «традиционных» снотворных, в том числе ряда барбитуратов (производные барбитуровой кислоты, соединения, образующиеся при конденсации замещенных эфиров малоновой кислоты и мочевины). Если при конденсации вместо мочевины взять тиомочевину, то получим тиобарбитураты. К наиболее известным барбитуратам относится фенобарбитал, затем амобарбитал и тиопентал, или пентотал (тиобарбитурат), применяемые внутривенно для анестезии.

Современные снотворные средства бензодиазепинового ряда (нитразепам и др.) имеют некоторые преимущества по сравнению с барбитуратами. Однако по характеру вызываемого сна и по побочным эффектам они не вполне отвечают физиологическим требованиям.

В последнее время из номенклатуры лекарственных средств исключены карбомал, барбамил, циклобарбитал, барбитал, барбитал-натрий, этаминал-натрий, перестали назначать в качестве снотворного средства хлоралгидрат и хлоробутанолгидрат.

Побочное действие

Впервые особое внимание к побочным действиям снотворных вызвал талидомид (контерган), печально известный своим тератогенным (вызывающим уродства у новорожденных) действием. В начале 1970-х годов в Западной Европе у матерей, употребляющих это вещество в период беременности в качестве снотворного, рождались дети в основном с деформированными конечностями.

Классификация

Препараты, обладающие снотворной активностью, классифицируют, исходя из принципа их действия и химического строения:

• Агонисты ГАМК_А (бензодиазепиновых) рецепторов:
  • Бензодиазепины: Нитразепам, Лоразепам, Нозепам, Темазепам, Диазепам, Феназепам, Флурозепам;
  • Препараты разного химического строения: Золпидем, Зопиклон, Залеплон.
• Агонисты мелатониновых рецепторов: Рамелтеон, Тасимелтеон.
• Антагонисты орексиновых рецепторов: Суворексант, Лемборексант, даридорексант;
• Снотворные средства с наркотическим типом действия:
  • Гетероциклические соединения, барбитураты: Фенобарбитал, Этаминал натрия;
  • Алифатические соединения: хлоралгидрат;
• Отдельные препараты других групп:
  • Блокаторы H₁ гистаминовых рецепторов, М-холиноблокаторы: Димедрол, Доксиламин;
  • Средства для наркоза: натрия оксибутират;
  • Препараты гормона эпифиза мелатонина.

Снотворные делятся на три класса:

1. Снотворные первого класса (поколения) представлены барбитуратами, антигистаминными препаратами и лекарственными средствами, содержащими бром (бромизовал, например). Барбитураты взаимодействуют с рецепторами барбитуратов, расположенными на хемозависимых ионных каналах для ионов хлора, причём нейромедиатором для этих каналов является ГАМК. Барбитураты взаимодействуют с указанными рецепторами, что приводит к увеличению чувствительности хемозависимых каналов к ГАМК и приводит к увеличению периода открытия ионных каналов для ионов хлора — нервная клетка поляризуется и теряет активность. Действие барбитуратов, однако, не селективно, и они вызывают не только седативно-снотворный эффект, но и миорелаксацию, противосудорожное действие и анксиолитическое на всём интервале доз. Барбитураты широко варьируют по продолжительности действия. Сон, вызываемый барбитуратами, отличается от естественного.
2. Антигистаминные средства блокируют гистаминовые рецепторы Н1. Гистамин — это один из ключевых нейромедиаторов бодрствования, и блокада гистаминовых рецепторов, соответственно, приводит к седативному эффекту. Также, многие антигистаминные средства обладают М-холинолитическими свойствами, за счет чего также оказывают снотворный эффект. Антигистаминные средства, также как и барбитураты, нарушают архитектуру сна.
3. Снотворные средства второго поколения представлены многочисленными производными бензодиазепина. Если барбитураты вызывают увеличение периода открытия хемозависимых каналов, то бензодиазепины увеличивают частоту открытия.

Группы снотворных препаратов

• Бромиды
• Альдегиды
• Барбитураты (более 2500 производных). Циклобарбитал является один из активных компонентов препарата Реладорм (второй компонент — диазепам); Фенобарбитал входит в состав комбинированных седативных средств (Корвалол, Валокордин).
• Пиперидинодионы (глютетимид (ноксидон, дориден)
• Хиназолины (метаквалон и др.)
• Бензодиазепины — группа препаратов с выраженным снотворным компонентом в спектре действия. Хлордиазепоксид (либриум), бротизолам, мидазолам, триазолам, нитразепам, оксазепам, темазепам, флунитразепам, флуразепам, феназепам
• Этаноламины (Доксиламин). Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов, вызывает М-холиноблокирующий эффект.
• Циклопирролоны (Зопиклон)
• Имидазопиридины. Селективные блокаторы рецепторов ГАМК-комплекса (Золпидем)
• Пиразолопиримидины (Залеплон)

• Спирт (спиртные напитки) в некоторых странах иногда всё ещё рекомендуют использовать в качестве снотворного, однако его эффективность невелика.

Современные препараты

Препараты рецепторного действия, разработанные в конце XX века, несколько различаются, в основном частотой и спектром побочных явлений, а также своей стоимостью. Чем выше селективность препарата, тем ближе его свойства к свойствам «идеального» снотворного, и тем менее выражены нежелательные побочные эффекты.

Из последних разработок отметим новые классы снотворных — производные циклопирролонов, например, зопиклон (имован), производные имидазопиридинов (золпидем), производные пиразолопиримидинов (залеплон).

• Бромизовал (Bromisovaliun)
• Геминейрин (Hemineurinum)
• Пиклодорм
• Золпидем
• Залеплон
• Метаквалон (Methaqualonum)
• Фенобарбитал (Phenobarbitalum)
• Флунитразепам (Flunitrazepam)
• Нитразепам (Eunoctinum, радедорм)

Другие средства, регулирующие сон

• Электросон
• Внушение и самовнушение
• Магниевые препараты

Практика назначения препаратов

Давно известны многочисленные недостатки самых старых, «классических» препаратов группы производных барбитуровой кислоты. Сон, вызываемый барбитуратами, по структуре существенно отличается от естественного. Главное — меняется соотношение фаз быстрого и медленного сна. Из-за этого у пациентов отмечаются прерывистый сон, обилие сновидений, иногда кошмары. После сна наблюдаются сонливость, разбитость, нистагм и другие побочные явления. При повторном применении барбитуратов возможно развитие психологической и даже физической зависимости, аналогично с наркотической «ломкой».

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) утверждают следующее:

Беспокойство является нормальной реакцией на стресс, и медикаментозную терапию следует начинать только в случаях чрезмерного беспокойства, которое делает невозможным нормальную жизнедеятельность. Длительный приём… неэффективен, его следует избегать… Кратковременное использование (менее двух недель) минимизирует риск развития лекарственной зависимости… Элементарное обсуждение причин, вызвавших бессонницу и беспокойство, а также информирование пациента о недостатках медикаментозной терапии часто позволяет помочь пациентам, не прибегая к назначению лекарственных препаратов.

— [1]

Назначение снотворных средств должно проводиться только специалистом, после того, как он определит причину бессонницы, выявит наличие противопоказаний к тем или иным лекарствам и сделает заключение об общем состоянии пациента[2].

См. также

• Седативные средства
• Транквилизаторы

Примечания

1. «Транквилизаторы и снотворные средства» Архивная копия от 27 сентября 2007 на Wayback Machine, neuronet.ru  (Дата обращения: 20 марта 2009)
2. Р. В. Бузунов. Бессонница в практике терапевта. Руководство для врачей.  (неопр.) Дата обращения: 19 декабря 2013. Архивировано из оригинала 15 июля 2015 года.

Литература

• Снотворные средства // Товарный словарь / И. А. Пугачёв (главный редактор). — М.: Государственное издательство торговой литературы, 1960. — Т. VIII. — Стб. 269—271.
• Полуэктов М. Г., Пчелина П. В. Инсомния на фоне зависимости от приема снотворных препаратов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2017. — № 1.

На английском языке

• Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. (DSM-IV). —Washington DC: Amer. Psych. Press, 1994.
• ICSD — International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual Diagnostic Classification Steering. Committee. — Rochester, 1990. — P. 396.
• Leutner V. Sleep-inducing Drugs. — Basel, Roche, 1984.
• Mosby’s GenRx. Zolpidem Tartrate, 1997 (перечень побочных эффектов).
• Proc. Intern. Consensus Conference on Insomnia (Oct. 13—15, 1996. Versailles, France). — Geneva: WHO, 1996.
• Sleep and Sleep Disorders. Rhone-Poulenс Rorer Literature Service, 1991. — N 1.