Варикоцеле

Варикоцеле
Мужская мочеполовая система (слева —здоровая, справа — варикоцеле)
Мужская мочеполовая система
(слева —здоровая, справа — варикоцеле)
МКБ-11 BD75.1
МКБ-10 I86.1
МКБ-10-КМ I86.1
МКБ-9 456.4
МКБ-9-КМ 456.4[1][2]
DiseasesDB 13731
MedlinePlus 001284
eMedicine radio/739 
MeSH D014646
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Варикоце́ле (новолат. varicocele; лат. varix, varicis — вздутие на венах, др.-греч. kēlē — опухоль) — варикозное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика[3]. Часто имеются и другие признаки поражения венозной системы — расширение вен нижних конечностей, геморрой. Варикоцеле обычно проявляется с левой стороны (очень редко проявляется как двустороннее или правостороннее), что объясняется впадением семенной вены слева под прямым углом в почечную вену. В положении лёжа вены спадаются[4].

Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Симптоматическое варикоцеле может наблюдаться при изменении геометрии нижней полой вены — например, вследствие прорастания новообразования или рака правой почки. Такое варикоцеле находится справа и степень наполнения вен не зависит от положения больного[4].

Классификация варикоцеле

Классификация Лопаткина Н. А. (1978 год), в основном применяется в настоящее время) — является более упрощённой и учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка:

  • I степень — варикоз вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;
  • II степень — визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;
  • III степень — выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции[5].

Классификация Исакова Ю. Ф. (1977 год) — прочно укрепилась в детской хирургической практике; помимо выраженности варикоцеле оценивает его влияние на трофику яичка.

  • I степень — варикоцеле незаметно визуально, но чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;
  • II степень — варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;
  • III степень — на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка[5].

Классификация B.L. Coolsaet (1980 год) — содержит гемодинамические критерии расширения вен семенного канатика.

  • 1 тип — рефлюкс из почечной вены в яичковую;
  • 2 тип — рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;
  • 3 тип — комбинация первых двух типов[5].

Классификация L.Dubin и R.Amelar (1978 год) — варикоцеле подразделяется на три степени:

  • I степень — варикозные вены определяются только при проведении пробы Вальсальвы;
  • II степень — вены не видны при внешнем осмотре мошонки, но пальпируются без проведения нагрузочной пробы;
  • III степень — варикозные вены видны при осмотре.

Классификация ВОЗ:

  • I степень: расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы;
  • II степень: расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;
  • III степень: расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются[5].

Симптомы и клинические проявления

Варикоцеле левого яичка

Варикоцеле диагностируют у 36 % лиц мужского пола. Оно может как вызывать, так и не вызывать субъективные ощущения у больных. Чаще они выражаются как различные болевые ощущения, может наступить атрофия яичка[4].

Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия, повреждается гематотестикулярный барьер. Развивается аутоиммунная агрессия, что в дальнейшем может проявиться снижением общего сперматогенеза[6] и развитием бесплодия[7][8].

Менее распространёнными последствиями являются простатическая венозная гиперемия, конгестивный хронический простатит, преждевременная эякуляция, ранняя аденома простаты[9]

Часто варикоцеле сочетается с другими венозными аномалиями: геморроем, варикозным расширением вен ног и вено-окклюзивной формой эректильной дисфункции.

Также варикоцеле приводит к снижению потенции[10][11].

Диагностика

Установление диагноза не представляет трудностей. Определяется расширение вен обычно на основании клинической картины, УЗИ или доплерографии (лёжа и стоя), пальпации гроздевидного (лозовидного) сплетения, пробы Вальсальвы. Также проводят исследование уровня половых гормонов в крови. Прежде чем приступить к лечению, врач на основе спермограммы определяет степень выраженности заболевания.

Лечение

В настоящее время, большинство урологов придерживаются мнения о необходимости оперативного лечения варикоцеле с целью профилактики бесплодия[12]. Частота рецидивов при микрохирургической технике составляет 0,8%[13].

Эмболизация

Эмболизация варикоцеле - это малоинвазивная процедура, которую выполняют эндоваскулярные хирурги. Процедура проводится под местной анестезией - после анестезии кожи раствором новокаина или лидокаина, пунктируется вена на бедре и через нее вводится тонкая трубочка (катетер) толщиной не более 1,5 мм. Далее катетер доставляется в левую яичковую вену и выполняется контрастное исследование (ангиография). Далее через внутренний просвет катетера вводится специальная спираль Gianturco с синтетическими шерстинками, которая закрывает яичковую вену и устраняет расширение вен семенного канатика. Эмболизацию можно проводить рентген-ангиографической установкой GE Innova 3100[14].

Преимущества эмболизации [14]:

  • Высокая эффективность и низкая частота рецидива по сравнению с операцией
  • Проводится под местной анестезией
  • Очень низкая частота осложнений по сравнению с операцией
  • Малый срок пребывания в стационаре
  • Не требует разрезов и швов

Операция Иваниссевича

При операции Иваниссевича проводится перевязка и пересечение варикозно расширенной вены (или вен) семенного канатика. После чего обратный отток венозной крови вниз по яичковой вене прекращается. Операция проводится под общей анестезией. Операция заключается в следующем действии. В подвздошной области (обычно слева) чуть выше и параллельно паховому каналу делается разрез около 5 см. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасции. Далее разрезается апоневроз — стенка пахового канала. В паховом канале у мужчин проходит семенной канатик, среди элементов которого — и вены лозовидного сплетения. Эти вены перевязываются и пересекаются. Далее все ткани послойно ушиваются. Главный недостаток данной операции заключается в водянке яичка (гидроцеле), причиной этому становится повреждение мелких сосудов, риск возникновения осложнения составляет 7 % процентов. Также возможно развитие атрофии яичка из-за повреждения яичковой артерии, риск данного осложнения составляет 40 % в зависимости от квалификации хирурга.

Лапароскопическая операция

Это та же высокая забрюшинная варикоцелэктомия (операция Иваниссевича), выполняемая через проколы в животе и требующая растяжения брюшной полости углекислым газом. Широко была распространена в США в 1980-х годах прошлого века до внедрения операции Мармара (субингвинального доступа). Преимуществом является высокий косметический эффект[12] по сравнению с операцией Иваниссевича, недостатками:

  1. Вероятность повреждения внутренних органов и следовательно внутреннего кровотечения;
  2. Самая высокая вероятность развития водянки яичка до 13 % составляет именно при данном методе операции (поскольку яичковая вена не выделяется и перевязывается, как при операции Иваниссевича, а пережимается металлической клипсой вместе с идущими рядом лимфатическими сосудами. В результате нарушения лимфооттока и возникает скопление жидкости возле яичка — гидроцеле);
  3. Рецидив варикоцеле при лапароскопической варикоцелэктомии возникает в 3 % случаев (для сравнения по технике Мармара в 0,8 % случаев)[12];
  4. Необходимость общего наркоза[12];
  5. Высокая себестоимость операции, по сравнению с другими методами.

Микрохирургическая операция Мармара

Метод операции схож с операцией Иваниссевича, но является менее инвазивным, так как длина разреза составляет всего 2 см и поэтому травмируется значительно меньше тканей. Сроки реабилитации и количество осложнений значительно меньше по сравнению с вышеописанными методами. Основным преимуществом является прекращение как рено-тестикулярного (от почки), так и илео-тестикулярного (из подвздошной вены) патологического сброса венозной крови Количество рецидивов составляет всего 0,8 %. Разрез производится в паховой области. Семенной канатик извлекается наружу, вскрываются его оболочки и каждая расширенная венка аккуратно отделяется и пресекается под 6-10 кратным увеличением с микроскопом или налобным увеличителем. На кожу накладываются саморассасывающиеся швы. Часто выполняется под местной анестезией, амбулаторно или с однодневной госпитализацией. Недостатком данной операции также является развитие атрофии яичка из-за повреждения яичковой артерии.

Варикоцеле и бесплодие

По статистике у 40% бесплодных мужчин обнаруживается варикоцеле. Более того, если отдельно выделить группу мужчин с так называемым вторичным бесплодием, то окажется, что варикоцеле диагностируется у 80% таких мужчин [14].

Варикоцеле и армия

Возможность призыва в армию при диагнозе варикоцеле определяется исходя из степени заболевания и наличия функциональных нарушений. Категория годности к военной службе утверждается на основании 45 статьи Расписания болезней (Приложения к положению о военно-врачебной экспертизе)[15]. В соответствии с документом призывники с однократным проявлением варикоцеле II степени признаются годными к службе в армии с категорией «Б-3».

От призыва освобождаются граждане, имеющие:

  • рецидивное расширение вен семенного канатика II степени (категория годности «В» выставляется при повторном рецидиве заболевания после 2-й операции и отказе юноши от лечения);
  • варикозное расширение вен семенного канатика III степени.

Категория годности к военной службе утверждается по итогам медицинского освидетельствования и подтверждения диагноза при помощи дополнительного обследования.

Литература

  • Лопаткин Н. А., Морозов А. В. и Житникова Л. Н. Стеноз почечной вены, М., 1984.
  • Урология, под ред. Н. А. Лопаткина, с. 438, М., 1982.
  • Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг.
  • Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.
  • Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — Москва: Советская энциклопедия, 1982. — 1424 с. — 100 000 экз.
  • Гребенщиков Г. С., Расширение вен семенного канатика. Семенная киста, в кн.: Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 9, М., 1959.

Примечания

  1. ↑ Disease Ontology (англ.) — 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
  3. ↑ Варикоцеле // Большая советская энциклопедия : в 66 т. (65 т. и 1 доп.) / гл. ред. О. Ю. Шмидт. — М. : Советская энциклопедия, 1926—1947.
  4. ↑ 1 2 3 Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. — Москва: Медицина, 1967. — 520 с. — 100 000 экз.
  5. ↑ 1 2 3 4 Классификация варикоцеле. Дата обращения: 30 августа 2013. Архивировано 30 августа 2013 года.
  6. ↑ Щеплев П.А., Таневский В.Э. Сравнение эффективности двух оперативных методов лечения варикоцеле у пациентов с нарушением фертильности // Андрология и генитальная хирургия. — 2003. — № 1. — С. 32—41.
  7. ↑ Исаков Ю. Ф., Хирургические болезни у детей. Дата обращения: 16 июля 2011. Архивировано 6 декабря 2012 года.
  8. ↑ Евдокимов В.В., Ерасов В.И., Орлова Е.В. Андрология и генитальная хирургия // Тезисы научных трудов. 1-й Конгресс Профессиональной Ассоциации Андрологов России. — 2001. — С. 89.
  9. ↑ Knigavko Oleksandr. Significance of varicocelectomy by Marmar for treatment secondary premature ejaculation and chronic congestive prostatitis (англ.) // Journal Of Sexual Medidcine. — 2019. — 16 мая (т. Volume 16,, № Issue 5, Supplement 2,). — С. S71-72. — ISSN 1743-6109.
  10. ↑ А. Д. Тараско, А. Е. Берсенев, В. И. Саламанов. Варикоцеле у мужчин второго периода зрелости и пожилого возраста // Урология. — 2014. — № 2. — С. 48—51. — ISSN 1728-2985.
  11. ↑ Самые неудобные вопросы врачам международного медицинского центра «УРО-ПРО». Коммерсантъ (13 декабря 2017). Дата обращения: 26 июля 2023. Архивировано 19 января 2018 года.
  12. ↑ 1 2 3 4 А.В.Латышев, А.А. Давыдов, Д.А. Чепуров, О.Х. Тажетдинов. Сравнительная оценка лапароскопического клипирования яичковой вены и операции Мармара при варикоцеле // Кремлёвская медицина. — 2014. — № 2. — С. 10—12.
  13. ↑ Goldstein M., Klm F.Y., Mathews G. J. J. Urol // 155 (Suppl.) abstr. videotape: 305А. — 1996.
  14. ↑ 1 2 3 Эмболизация варикоцеле.
  15. ↑ Расписание болезней. armyhelp.ru. Дата обращения: 23 августа 2017. Архивировано 28 ноября 2016 года.

Ссылки