Neuropsiquiatria

A neuropsiquiatria é o ramo médico que integra os domínios da neurologia e da psiquiatria, e suas relações. A neuropsiquiatria é também considerada um campo de estudo que está situado na interface entre a neuropsicologia a psicopatologia. É uma área do conhecimento que busca investigar as correspondências ou relações entre as regiões cerebrais e as funções cognitivas com psicopatologias já estabelecidas.

Durante mais de cem anos, a neurologia e a psiquiatria seguiram caminhos separados. A neurologia, por um lado, ocupa-se essencialmente de doenças do cérebro detectáveis organicamente, como inflamações, infecções, perturbações metabólicas, hemorragias ou tumores. A psiquiatria, por outro lado, concentra-se nos sintomas "mentais" e tenta compreendê-los e tratá-los independentemente do cérebro.[1]

Sigmund Freud, foi um médico Neuropsiquiatra. Na altura em que se formou a psiquiatria e a neurologia eram uma só especialidade. Era como se dizia em alemão, "Nervenarzt". Pode-se afirmar que o desenvolvimento da psicanálise contribui à separação da neurologia e da psiquiatria.

No entanto, já no século XIX, houve esforços para conceptualizar as doenças psiquiátricas em termos neurológicos. É famosa a afirmação de Wilhelm Griesinger "as doenças mentais são doenças do cérebro". No século XX, houve esforços para abordar a psiquiatria com conceitos neurológicos. A falta de possibilidades de diagnóstico e de terapia (imagiologia, genética, influência directa nas redes neuronais), mas também uma atitude crítica, certamente justificada, em relação a conceitos demasiado materialistas-biologistas, impediram a aproximação entre as disciplinas.[2] Foram sempre excluídas as doenças consideradas claramente neurológicas e que, no entanto, conduzem indiscutivelmente a défices cognitivos, emocionais e comportamentais: Epilepsia, doenças neurodegenerativas (por exemplo, doença de Alzheimer, demência frontotemporal e doença de Huntington) e perturbações dos gânglios da base (por exemplo, doença de Parkinson, síndroma de Gilles-de-la-Tourette, PANS/PANDAS).

Implícita nesta definição está a primazia da neurociência e da neurobiologia na prática da neuropsiquiatria, e a sua essência como disciplina académica. É importante notar que a neuropsiquiatria rejeita o postulado cartesiano do dualismo entre mente e cérebro, optando por adoptar uma abordagem integrativa das perturbações neuropsiquiátricas. A neuropsiquiatria considera a mente como uma propriedade emergente do cérebro e considera que todas as perturbações mentais são também perturbações cerebrais, embora aceite que os fenómenos mentais não podem frequentemente ser reduzidos a fenómenos neurais. Os neuropsiquiatras sentem-se à vontade para conceptualizar e relacionar processos psicológicos e neurais. A sua formação exige, por conseguinte, um domínio da psiquiatria, das neurociências e, em certa medida, da medicina geral, a fim de fazer face à complexidade da população de doentes que encontram. Cabe-lhes também o ónus de se manterem a par das descobertas neurocientíficas e das terapias novas e experimentais.[3]

Os progressos da neurociência (cognitiva) permitem cada vez mais compreender as disfunções neuronais da depressão, da psicose, da ansiedade e das compulsões e utilizar os conhecimentos adquiridos no diagnóstico e na terapia.

Isto não significa, no entanto, que a neuropsiquiatria parta do princípio de que todas as perturbações mentais têm uma causa essencialmente biológica, mas que a cada estado mental corresponde um correlato neuronal. A neuropsiquiatria também não significa que os métodos psicoterapêuticos não possam ser utilizados. Com efeito, as intervenções psicológicas também têm um efeito sobre as redes neuronais e podem assim corrigir disfunções.

A origem da separação da Neurologia e Psiquiatria

É útil fazer uma breve digressão sobre a história da neuropsiquiatria, que pode ser rastreada até meados do século XIX, ou mesmo desde o século XVII. As bases conceptuais da neuropsiquiatria têm sido particularmente vulneráveis aos contextos sociopolíticos da época. Poder-se-ia argumentar que esta necessidade camaleónica de mudar e adaptar as suas fronteiras territoriais e a sua identidade continua a influenciar as tentativas de normalização da disciplina a nível internacional.[3] As fronteiras tiveram de mudar para se adaptarem à base de conhecimentos prevalecente e às injunções da prática médica.

Mas a grande revolução aconteceu a inicios do século XX, devido principalmente a dois importantes factores: 1) a teoria freudiana e a psicanálise e 2) a incapacidade de localizar a "lesão" cerebral associada às perturbações psiquiátricas.

Embora Freud fosse neurologista e psiquiatra, a sua formulação psicodinâmica do comportamento humano era mais especulativa do que empírica, e a sua teoria psicanalítica não se baseava em provas (para ser justo, quase todas as doenças neurológicas não tinham qualquer tratamento há 100 anos). Além disso, a neuropsiquiatria não tinha as ferramentas sofisticadas de avaliação do cérebro que estão disponíveis hoje em dia para localizar fisicamente as perturbações do pensamento, dos afectos ou do humor no cérebro. O conhecimento da neuroquímica, dos receptores, dos neurotransmissores e dos circuitos cerebrais era inexistente - sem falar numa compreensão da neurobiologia molecular e celular. A "mente" estava, portanto, divorciada, por assim dizer, da sua base física, o cérebro, e a doença mental foi erradamente reconceptualizada como "psicológica" e não neurológica.

Freud e outros psicanalistas

Na década de 1950, os Archives of Neurology and Psychiatry foram divididos em Archives of Neurology e Archives of General Psychiatry. Desde então, as duas especialidades têm-se afastado e reduzido ao mínimo a sobreposição das suas ênfases clínicas, educacionais e de investigação. Muito se perdeu nas últimas sete décadas devido à ruptura entre as doenças do cérebro humano e as doenças da mente, que incluem as funções mais avançadas do nosso cérebro.

O Regresso ao passado

Estamos num ponto em que os avanços na compreensão das raízes neurológicas dos distúrbios mentais mostram que a psiquiatria está tão ancorada no cérebro como a sua especialidade irmã, a neurologia.[4]

As imagens de Ressonância Magnética permitem localizar exactamente as lesões cerebrais.

Nesta perspectiva, é inevitável que as formulações neuropsiquiátricas evoluam à medida que as tecnologias se desenvolvem. Nas últimas 3 décadas, assistimos a uma investida das tecnologias de neuroimagem, nomeadamente as várias modalidades de ressonância magnética (MRI) e de tomografia por emissão de positrões (PET), mas a tónica está agora a deslocar-se para os "ómicos", com rápidos avanços na genómica, proteómica, metabolómica, lipidómica, epigenómica, transcriptómica e neuronómica, para citar apenas alguns.[5] Estes desenvolvimentos sugerem que as perturbações que a neuropsiquiatria considera como a sua actividade principal fazem parte de uma lista que a pena da descoberta neurocientífica irá reescrever e reordenar de tempos a tempos. Os doentes com sífilis terciária e epilepsia que encheram os hospitais psiquiátricos no início do século XIX são exemplos prontos deste fenómeno.

A relação da neuropsiquiatria com as suas disciplinas "progenitoras", a psiquiatria e a neurologia, requer consideração. Considerar a neuropsiquiatria como uma amálgama destas duas disciplinas indiscutivelmente mais bem estabelecidas é demasiado simplista.[6] A disciplina, no seu ressurgimento nas últimas duas décadas, colocou-se reflexivamente na fronteira entre a neurologia e a psiquiatria. Em retrospectiva, este movimento tem sido mal orientado, uma vez que a "zona fronteiriça" está sempre a mudar, dependendo da sorte dos combatentes de cada lado. Os comentadores do século XXI apelam a uma integração da neurologia, da psiquiatria e das neurociências, proporcionando um novo pano de fundo para o debate sobre o futuro da neuropsiquiatria.[7] É neste contexto que muitos comentadores têm questionado se haverá necessidade de neuropsiquiatria e, em caso afirmativo, se haverá um futuro para a neurologia e a psiquiatria como disciplinas distintas. As reivindicações territoriais são processos dinâmicos que são resolvidos por desenvolvimentos históricos e mudanças de pensamento. A "biologização" da psiquiatria é inevitável. Os neurologistas, por outro lado, veem-se confrontados com uma visão "mais suave" do cérebro, em que este é visto como um órgão plástico moldado pelo ambiente e em constante mudança e adaptação.[8] No meio destas mudanças de paradigmas, o futuro da neuropsiquiatria reside na reivindicação e consolidação do seu território, no desenvolvimento de um manifesto de formação, na prestação de tratamentos eficazes e no avanço de uma agenda de investigação que reflita as suas perspectivas multidisciplinares e de ligação.

O progresso científico anulou essencialmente as razões que levaram à separação da psiquiatria e da neurologia. No entanto, o caminho para a reintegração está repleto de obstáculos - não sendo o menor deles a teimosia que se acumulou ao longo de décadas de alienação. Os clínicos e académicos de ambos os lados estão entrincheirados nos seus hábitos e crenças, e resistirão a mudanças na sua prática e nos seus modelos conceptuais. Porquê? Para ultrapassar o abismo, será necessária uma nova formação clínica e revisões dos currículos de ensino e de residência.[9]

Acredito que as maiorias de ambos os lados do abismo compreendem os méritos de abandonar o dualismo falacioso entre cérebro e mente e de fundir as duas disciplinas na especialidade neuropsiquiátrica que os nossos venerados fundadores defenderam e praticaram. De facto, as disciplinas de neuropsiquiatria e de neurologia comportamental, que surgiram nos anos 80, representam as pontes que reconhecem a base cerebral das perturbações psiquiátricas e as consequências psiquiátricas das lesões neurológicas.[10]

Tal como todos os oftalmologistas se formam como oftalmologistas e depois se subespecializam em especialistas em córnea, especialistas em cataratas, especialistas em vitreorretina ou neuro-oftalmologistas, também os psiquiatras e os neurologistas podem formar-se em neuropsiquiatria e depois subespecializar-se para se tornarem epileptologistas, especialistas em psicoses, neurologistas vasculares/neurointensivistas, especialistas em perturbações do humor, especialistas neuromusculares, especialistas em ansiedade, etc. Os doentes beneficiarão, porque todos os doentes psiquiátricos merecem uma avaliação e um tratamento neurológicos completos e todos os doentes neurológicos merecem uma avaliação e um tratamento psiquiátricos completos.

A unificação das doenças do cérebro e das doenças da mente conduziria a uma maior qualidade dos cuidados e diminuirá o estigma da doença mental. Além disso, as novas estratégias de reparação do cérebro farão avançar a terapêutica de todas as doenças cerebrais. Dado que as perturbações neuropsiquiátricas são uma das principais causas de doença a nível mundial, o reconhecimento e a intervenção precoces, bem como a prevenção, são prioridades máximas da saúde pública.

Marcando território

A necessidade de a neuropsiquiatria ter uma "base segura" de perturbações clínicas já foi delineada.[11] Esta "base" não pode ser constituída exclusivamente por perturbações com as quais nem a neurologia nem a psiquiatria se sintam confortáveis. Esta última abordagem é particularmente susceptível a mudanças de pensamento, modelos de prestação de serviços e à marcha inexorável da descoberta científica. Historicamente, as cercas em torno do território neuropsiquiátrico têm de ser permeáveis, permitindo a difusão bidirecional de ideias, informações, filosofias e terapias. Este é, de facto, um dos maiores pontos fortes da especialidade e tem moldado a visão que o neuropsiquiatra tem do seu trabalho.

Alguns exemplos podem servir para ilustrar estes desenvolvimentos. Nos últimos 6 anos, registou-se um ressurgimento do interesse pelo papel putativo das doenças autoimunes na fisiopatologia dos sintomas neuropsiquiátricos.[12] A descrição de uma encefalite associada a autoanticorpos contra o receptor NMDA,[13] à luz da evidência crescente do papel da hipofunção do receptor NMDA na esquizofrenia,[14] centrou a atenção da comunidade psiquiátrica na ligação entre a psicose e as perturbações do sistema imunitário, tendo sido proposto um rastreio autoimune para os indivíduos com o primeiro episódio de psicose.[15] No entanto, a variabilidade dos sintomas apresentados nestas perturbações tornou extremamente difícil apresentar correlações clínico-patológicas exactas e especular sobre associações causais. O que é claro, no entanto, é que uma proporção destes pacientes tem sintomas psiquiátricos proeminentes no início e pode apresentar-se aos serviços psiquiátricos no contacto inicial.[16] Um neuropsiquiatra qualificado, com conhecimentos de neuroanatomia, neurofisiologia e neuropsicologia, estaria bem colocado para prestar cuidados de nível terciário a estes doentes. A proeminência de défices executivos persistentes em alguns destes doentes levou a especulações sobre o envolvimento de circuitos fronto-subcorticais. Trata-se de matéria que tem sido objecto de análise neuropsiquiátrica desde há algum tempo, ainda que as respostas sejam provavelmente mais complicadas.

Como outro exemplo, a gestão da síndrome de Tourette requer familiaridade com as perturbações do movimento, bem como com a perturbação obsessivo-compulsiva, a perturbação de défice de atenção, a perturbação de conduta, as perturbações do humor, as deficiências específicas do desenvolvimento e a perturbação do sono, e requer competências em farmacoterapia, terapia comportamental, terapia familiar, aconselhamento genético e reabilitação. Também neste caso, o neuropsiquiatra tem uma abordagem mais integradora dos problemas, muito melhor do que uma combinação de clínicos de diferentes disciplinas.

O que caracteriza a neuropsiquiatria é a competência dos seus proponentes numa variedade de métodos e técnicas e não o monopólio de uma técnica em particular. Actualmente, existem muitas doenças que se enquadram no conceito de "neuropsiquiatria". Os diagnósticos que nos vêm à mente são as perturbações neurocognitivas, as perturbações do movimento induzidas por drogas, a síndrome de Tourette, as perturbações psiquiátricas associadas a outras perturbações do movimento, como a doença de Parkinson e a distonia, as perturbações psiquiátricas associadas à epilepsia, às doenças cerebrovasculares e aos traumatismos cranianos, a síndrome da fadiga crónica e outras perturbações psiconeuroimunológicas, a perturbação de défice de atenção e hiperactividade e outras condições em que as perturbações cognitivas, comportamentais ou afectivas resultam directamente de um insulto cerebral. As perturbações neurocognitivas constituem um outro grande e importante grupo de perturbações actualmente geridas por neurologistas, gerontopsiquiatras ou geriatras, cada um dos quais com uma tendência específica para a sua gestão. O neuropsiquiatra está bem posicionado para contribuir com múltiplas competências para a gestão eficaz destas perturbações. Em particular, a avaliação e a gestão da demência de início recente é um território órfão que a neuropsiquiatria poderia facilmente reivindicar.

Em última análise, a neuropsiquiatria é o que um neuropsiquiatra faz. A Associação Internacional de Neuropsiquiatria estava perfeitamente consciente deste facto quando formulou o seu currículo, uma vez que os objectivos de conhecimentos e competências da formação definirão o campo para o futuro.[17]

Formação específica

O futuro e a segurança de uma disciplina residem na sua capacidade de atrair e manter formandos motivados, curiosos e empenhados. Isto, por sua vez, requer o desenvolvimento e a prestação de formação de alta qualidade aos seus membros mais recentes. A maior parte da actual geração de neuropsiquiatras em todo o mundo é formada por si própria, mas esta situação não pode conduzir a um estatuto profissional seguro no futuro. Por conseguinte, a neuropsiquiatria deve promover uma agenda de formação sólida. Os requisitos e as oportunidades de formação apresentam disparidades regionais e estão sujeitos aos caprichos das infra-estruturas de financiamento locais. No entanto, um currículo de base, como o proposto pela Associação Internacional de Neuropsiquiatria,[17] teria uma ampla aplicação. Este currículo tem objectivos bem delineados em relação à base de conhecimentos e competências, bem como às atitudes em relação à profissão. Inclui competências essenciais, bem como aptidões e conhecimentos relativos a perturbações específicas, tais como perturbações neurocognitivas, perturbações convulsivas, perturbações do movimento, traumatismo crânio-encefálico, perturbações psiquiátricas secundárias, perturbações induzidas por substâncias, perturbações da atenção, perturbações do neurodesenvolvimento e perturbações do sono. Além disso, refere-se à reabilitação neuropsiquiátrica e à neuropsiquiatria forense.

Algumas jurisdições já dispõem de programas de formação em neuropsiquiatria bem estabelecidos. O United Council for Neurological Subspecialties (UCNS), nos Estados Unidos da América, supervisiona a acreditação de 19 programas de Fellowship em neurologia comportamental e neuropsiquiatria, certificando diplomados em Neurologia Comportamental e Neuropsiquiatria (BN e NP) após a conclusão de um currículo prescrito e de um exame de certificação[18]. A UCNS foi criada em Março de 2003. A situação permanece menos estruturada noutras partes do mundo, onde a formação em neuropsiquiatria pode depender fortemente do acesso a serviços terciários locais e da adopção de versões modificadas dos currículos existentes. É imperativo que as associações nacionais de neuropsiquiatria coloquem a disciplina firmemente na sua agenda, desenvolvam programas de formação abrangentes e os financiem através de vários organismos de financiamento. O envolvimento da psiquiatria e da neurologia neste processo seria fundamental, não só pelo contributo intelectual e clínico, mas também porque os formandos em neuropsiquiatria estão num nível avançado com formação de base numa das disciplinas-mãe. A neuropsiquiatria posiciona-se assim para beneficiar tanto da objectividade e do empirismo do neurologista como da experiência psicoterapêutica do psiquiatra, aplicando esta potente mistura de competências clínicas à avaliação de doenças e disfunções complexas num contexto essencialmente humano.

O ritmo do progresso dos conhecimentos neurocientíficos continuará a desafiar a capacidade dos clínicos para manterem a base de competências e conhecimentos da sua disciplina, de tal forma que um neurologista, por muito bem formado que seja, se verá impossibilitado de adquirir competências psiquiátricas suficientes para atingir a competência neste domínio e vice-versa. Continuando nesta linha, é razoável afirmar que as competências que definem um neuropsiquiatra requerem um período de formação avançada especializada, independentemente das competências de base do formando. Tanto a psiquiatria como a neurologia parecem confortáveis com esta premissa, e a natureza dos encaminhamentos para a neuropsiquiatria provenientes destas disciplinas é prova disso. Um exemplo contemporâneo da neuropsiquiatria é a doença de Alzheimer. Registaram-se avanços rápidos nos últimos 15 anos; no entanto, grande parte do tratamento terciário desta doença em muitos países é do domínio da neuropsiquiatria e da psicogeriatria e não da neurologia, o que muito provavelmente continuará a acontecer. O painel de biomarcadores em expansão e a sua incorporação nos critérios de diagnóstico, incluindo no próximo DSM-5, sugerem uma evolução no sentido de um diagnóstico mais precoce e a investigação clínica centrada na intervenção precoce e nas estratégias de modificação da doença. Uma aproximação não implica uma fusão. A psiquiatria e a neurologia podem, por conseguinte, ter a certeza de que o seu futuro enquanto disciplinas individuais está assegurado. A formação em neuropsiquiatria implica a aquisição de conhecimentos, alguns dos quais se sobrepõem significativamente aos da neurologia e da psiquiatria. No entanto, é na integração e aplicação destes conhecimentos que os neuropsiquiatras se diferenciam dos seus homólogos destas disciplinas.

Inovação no tratamento

A maior parte das estratégias de tratamento em neuropsiquiatria são partilhadas com a psiquiatria e a neurologia, sendo a contribuição da neuropsiquiatria o facto de o médico se sentir igualmente à vontade com certas terapias utilizadas em qualquer uma das disciplinas. Espera-se que um neuropsiquiatra que esteja a tratar uma psicose associada à epilepsia se sinta confortável com a utilização de tratamentos antipsicóticos e antiepilépticos. No tratamento da demência, o neuropsiquiatra tem um bom conhecimento dos tratamentos específicos das perturbações cognitivas, bem como das manifestações psiquiátricas destas perturbações. A recuperação e a reabilitação neuropsiquiátrica neste contexto são essencialmente multidisciplinares, exigindo a contribuição especializada de vários profissionais de saúde, incluindo assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, terapeutas da fala e da linguagem, fisioterapeutas, etc. O neuropsiquiatra tem de aprender a funcionar no seio de uma equipa deste tipo e a fazer parte de um sistema que presta cuidados competentes, consistentes, colaborativos e individualizados.

Existem algumas modalidades de tratamento em que o neuropsiquiatra pode apostar. Trata-se, nomeadamente, das técnicas em desenvolvimento da neuromodulação e da neuroestimulação, bem como dos desenvolvimentos interessantes no domínio da reabilitação neuropsiquiátrica, incluindo as medidas destinadas a reforçar a neuroplasticidade.

Os tratamentos de neuroestimulação têm uma longa história na neuropsiquiatria e a formação em neuropsiquiatria está numa posição única para fornecer a base teórica e as competências para tais intervenções. A terapia electroconvulsiva mantém o seu lugar como um dos tratamentos mais eficazes e fiáveis para a depressão refractária.[19] A investigação neste domínio tem continuado a progredir, com os consequentes aperfeiçoamentos da técnica e dos parâmetros de estímulo. A utilização de estímulos de impulsos breves e, cada vez mais, de estímulos de impulsos ultra-breves na prática clínica está a tornar o tratamento mais tolerável do ponto de vista cognitivo, até agora o calcanhar de Aquiles da terapia electroconvulsiva. A estimulação do nervo vago, a estimulação transcraniana por corrente contínua e a estimulação magnética transcraniana demonstraram uma eficácia modesta como tratamentos para a depressão resistente à medicação.[20] A estimulação cerebral profunda para as perturbações neuropsiquiátricas, nomeadamente a síndrome de Tourette, o transtorno obsessivo e a depressão, entrou em cena, trazendo consigo os dados há muito esperados de estudos naturalistas, bem como de ensaios controlados realizados nos últimos anos,[21] sugerindo um tratamento potencialmente eficaz para os doentes mais graves destes grupos. A marcha destes tratamentos é inexorável, e a neuropsiquiatria está bem posicionada para tirar partido destes desenvolvimentos.

A reabilitação neuropsiquiátrica é um campo emergente que deixou de se centrar no traumatismo crânio-encefálico e passou a incluir uma série de perturbações, incluindo perturbações neurocognitivas e síndromes cognitivas associadas à esquizofrenia, à toxicodependência e até ao envelhecimento normal. A descoberta da neurogénese no cérebro adulto deu origem a uma mudança de paradigma na percepção que a comunidade neurocientífica tem do cérebro adulto, considerando-o agora como uma estrutura dinâmica e plástica capaz de se remodelar em resposta a factores externos e internos. Os processos envolvidos neste processo incluem a neurogénese e as alterações da conectividade funcional através da formação e poda sinápticas, do crescimento e desenraizamento dendríticos e do crescimento e poda axonais.[22] Os esforços de investigação estão a começar a centrar-se na tradução da neuroplasticidade em estratégias clínicas eficazes para utilização em populações de doentes como as que sofrem de perturbações neuropsiquiátricas. Especula-se que as técnicas de estimulação cerebral não invasivas, modulam a função cerebral nas regiões corticais e subcorticais através de processos neuroplásticos. A terapia electroconvulsiva foi estudada mais extensivamente em modelos animais, incluindo primatas não humanos, onde se demonstrou uma estimulacao hipocampal e o aumento da densidade sináptica, promovendo a neurogénese. Foi sugerido que estes processos medeiam a recuperação comportamental na depressão. Foi proposto que a terapia electroconvulsiva induz alterações neuroplásticas que medeiam os efeitos mais graduais da estimulação crónica.[23]

Outro desenvolvimento recente e estimulante foi o dos tratamentos de estimulação cognitiva que se situam no domínio da neuropsiquiatria. Estes tratamentos podem assumir a forma de treino cognitivo, de reabilitação cognitiva compensatória ou de estimulação cognitiva geral. O treino cognitivo proporciona a prática estruturada de actividades mentais complexas com o objectivo de melhorar a função cognitiva[24] e tem atraído um intenso interesse público, comercial e científico. A estimulação cognitiva tem sido utilizada para designar intervenções que vão desde discussões genéricas sobre temas actuais, exercícios executivos e treino de estratégias de memória.[25] Com o aumento da atenção dada ao envelhecimento cognitivo e à prevenção da demência, estas técnicas ganharão ainda mais destaque, e a neuropsiquiatria está bem colocada para as adoptar.

Contribuição e desenvolvimento académico

O forte percurso académico da neuropsiquiatria só pode ser mantido se a disciplina não só abraçar a nova investigação e tecnologia, mas também contribuir activamente para o seu desenvolvimento. Cada neuropsiquiatra deve, portanto, ser também um investigador activo. No sentido académico, isto alarga consideravelmente o âmbito da neuropsiquiatria. Enquanto a formação clínica em neuropsiquiatria exige uma especialização inicial em psiquiatria ou em neurologia, a investigação neste domínio está aberta a um vasto leque de neurocientistas, cujas fileiras incluem, para além dos neurocientistas de base, pediatras do desenvolvimento, neurorradiologistas, neuropsicólogos, gerontopsiquiatras e outros. Esta disciplina é intelectualmente jovem e deve manter o seu vigor. Estão a ocorrer avanços notáveis nas perturbações neuropsiquiátricas e no seu tratamento. As técnicas de neuromodulação acima referidas encontram-se ainda numa fase inicial de desenvolvimento, sendo necessários muitos aperfeiçoamentos. O domínio da neurorreabilitação e os meios de exploração da neuroplasticidade estão a avançar rapidamente.

Outro domínio de grande entusiasmo é o da descoberta de biomarcadores. É importante reconhecer que o estabelecimento de biomarcadores para as perturbações psiquiátricas colocá-las-á firmemente em território neuropsiquiátrico.[26] Até à data, muitos dos avanços registaram-se no domínio da demência,[27] mas as perturbações psiquiátricas primárias são promissoras. Os neuropsiquiatras do futuro terão de fazer mais do que permanecer observadores passivos destes desenvolvimentos. O envolvimento no processo de descoberta é essencial e sublinha o posicionamento da neuropsiquiatria como uma "disciplina de fronteira".

A disciplina da neuropsiquiatria chegou, e o estado do conhecimento em neurociência e prática clínica está maduro para ser explorado de forma a avançar ainda mais. É importante que os profissionais da disciplina reconheçam o seu momento ao sol e o agarrem com ambas as mãos. Para tal, terão de ser claros quanto aos seus objectivos e terão de definir o seu território na prática e na investigação. Terão de ser cientistas clínicos, com um forte imperativo para a investigação e o avanço do conhecimento. Terão de formar a próxima geração de neuropsiquiatras com determinação e coragem, e ter uma agenda importante para a terapêutica, de modo a poderem envolver a comunidade. Se forem capazes de o fazer, não há razão para que o futuro não pertença à neuropsiquiatria.

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