Erro humano

Erro humano é uma ação que foi realizada, mas que "não foi pretendida pelo ator; não foi desejada por um conjunto de regras ou por um observador externo; ou que conduziu a tarefa ou sistema para fora de seus limites aceitáveis".[1] O erro humano tem sido citado como um fator primário que contribui para desastres e acidentes em indústrias tão diversas quanto a energia nuclear (por exemplo, o acidente de Three Mile Island), aviação, exploração espacial (por exemplo, o desastre do Ônibus Espacial Challenger e o desastre do Ônibus Espacial Columbia) ​​e na medicina. A prevenção do erro humano é geralmente vista como um dos principais contribuintes para a confiabilidade e segurança de sistemas (complexos). O erro humano é uma das muitas causas contribuintes de eventos de risco.

Definição

Erro humano refere-se a algo que foi feito "não pretendido pelo ator; não desejado por um conjunto de regras ou por um observador externo; ou que levou a tarefa ou sistema para fora de seus limites aceitáveis". Resumindo, é um desvio da intenção, expectativa ou desejabilidade. Logicamente, as ações humanas podem não atingir seu objetivo de duas maneiras diferentes: as ações podem ocorrer conforme o planejado, mas o plano pode ser inadequado (levando a erros); ou, o plano pode ser satisfatório, mas o desempenho pode ser deficiente (levando a deslizes e lapsos). No entanto, uma mera falha não é um erro se não houver um plano para realizar algo em particular.[1][2][3]

Desempenho

Erro humano e desempenho são dois lados da mesma moeda: os mecanismos de "erro humano" são iguais aos mecanismos de "desempenho humano"; desempenho mais tarde classificado como 'erro' é feito em retrospectiva: portanto, ações posteriormente denominadas "erro humano" são na verdade parte do espectro comum do comportamento humano. O estudo da distração na vida cotidiana fornece ampla documentação e categorização de tais aspectos do comportamento. Embora o erro humano esteja firmemente enraizado nas abordagens clássicas de investigação de acidentes e avaliação de riscos, ele não tem função em abordagens mais recentes, como a engenharia de resiliência.[4][3][5]

Categorias

Existem muitas maneiras de categorizar o erro humano:[6][7]

  • erro exógeno versus erro endógeno (ou seja, originado fora versus dentro do indivíduo)[8]
  • avaliação da situação versus planejamento de resposta[9] e distinções relacionadas em
    • erro na detecção de problemas (consulte também a teoria da detecção de sinais)
    • erro no diagnóstico do problema (veja também solução de problemas)
    • erro no planejamento e execução da ação[10] (por exemplo: deslizes ou erros de execução versus erros ou erros de intenção[11][3])
  • por nível de análise; por exemplo, perceptivo (por exemplo, ilusões de ótica) versus cognitivo versus comunicação versus organizacional
  • erro de manipulação física[12]
    • 'deslizes' que ocorrem quando a ação física não atinge o objetivo imediato
    • 'lapsos' envolvem uma falha de memória ou recordação
  • erro ativo - ação física observável que altera o estado do equipamento, sistema ou instalação, resultando em consequências indesejadas imediatas
  • erro humano latente resultando em fraquezas ocultas relacionadas à organização ou falhas de equipamentos que permanecem inativas; tais erros podem passar despercebidos no momento em que ocorrem, não tendo resultado imediato aparente
  • erro de dependência do equipamento – falta de vigilância devido à suposição de que os controles de hardware ou dispositivos de segurança física sempre funcionarão
  • erro de equipe – falta de vigilância criada pela interação social (interpessoal) entre duas ou mais pessoas trabalhando juntas
  • erro de dependências pessoais – atitudes inseguras e armadilhas da natureza humana que levam à complacência e excesso de confiança

Fontes

O estudo cognitivo do erro humano é um campo de pesquisa muito ativo, incluindo trabalhos relacionados a limites de memória e atenção e também a estratégias de tomada de decisão, como a heurística de disponibilidade e outros vieses cognitivos. Tais heurísticas e vieses são estratégias que são úteis e muitas vezes corretas, mas podem levar a padrões sistemáticos de erro.

Os mal-entendidos como tema da comunicação humana têm sido estudados na análise da conversação, como o exame das violações do princípio cooperativo e das máximas griceanas.

Estudos organizacionais de erro ou disfunção incluíram estudos de cultura de segurança. Uma técnica para analisar falhas de sistemas complexos que incorpora a análise organizacional é a análise da árvore de risco de supervisão gerencial.

Referências

  1. ↑ a b Senders, J.W. and Moray, N.P. (1991) Human Error: Cause, Prediction, and Reduction. Lawrence Erlbaum Associates, p.25. ISBN 0-89859-598-3.
  2. ↑ Hollnagel, E. (1993) Human Reliability Analysis Context and Control. Academic Press Limited. ISBN 0-12-352658-2.
  3. ↑ a b c Reason, James (1990) Human Error. Cambridge University Press. ISBN 0-521-31419-4.
  4. ↑ Hollnagel, E., Woods, D. D. & Leveson, N. G. (2006). Resilience engineering: Concepts and precepts. Aldershot, UK: Ashgate
  5. ↑ Woods, 1990
  6. ↑ Jones, 1999
  7. ↑ Wallace and Ross, 2006
  8. ↑ Senders and Moray, 1991
  9. ↑ Roth et al., 1994
  10. ↑ Sage, 1992
  11. ↑ Norman, 1988
  12. ↑ DOE HDBK-1028-2009 ( https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file)

Ligações externas