|
Rivaroxaban
Rivaroxaban is een anticoagulans dat ingrijpt in de bloedstolling door het reversibel remmen van factor Xa. Rivaroxaban behoort tot de directe orale anticoagulantia: een groep van modernere anticoagulantia waarbij er in tegenstelling tot de klassieke anticoagulantia geen bloed geprikt hoeft te worden.[2] De werking van rivaroxaban kan direct gecoupeerd worden door andexanet alfa.[3][4] IndicatiesHet werd door de firma Bayer onder de naam Xarelto® in de handel gebracht als omhulde tablet van 10 mg.[5] Het middel werd in Europa aanvankelijk geregistreerd ter voorkoming van veneuze trombo-embolie bij volwassen patiënten die een heup- of knieprothese krijgen in een dosering van 10 mg eenmaal per dag. Op 30 september 2011 heeft het CHMP een positief advies uitgebracht aan EMEA inzake Xarelto (rivaroxaban) voor twee nieuwe indicaties. Op 20 januari 2012 zijn deze twee nieuwe indicaties definitief goedgekeurd. Daarbij zijn twee nieuwe tabletsterktes in de handel gebracht van 15 en 20 mg. Huidige indicaties zijn:
Volgens de laatste richtlijnen van de European Society of Cardiology zijn rivaroxaban dan wel dabigatran bij boezemfibrilleren nu middelen van eerste keus bij de preventie van trombo-embolische complicaties bij boezemfibrilleren, en dus niet meer vitamine-K-antagonisten zoals acenocoumarol.[8] Bij nierfunctiestoringen moet de dosering worden aangepast aan de hand van de creatinineklaring, bij een klaring onder de 15ml/min wordt gebruik ontraden. Vergoeding in NederlandRivaroxaban wordt alleen vergoed voor bovenvermelde indicaties, en alleen bij mensen boven de 18 jaar omdat onvoldoende gegevens bekend zijn over de veiligheid van het middel bij kinderen. Bovendien wordt rivaroxaban alleen vergoed als het wordt voorgeschreven in de tweede lijn.[9][10][11] De biologische beschikbaarheid is 80–100%. Na inname wordt de maximale bloedplasmaspiegel na 2 tot 4 uur bereikt. Het middel wordt voor 2/3 via de urine en 1/3 via de ontlasting uitgescheiden. De halveringstijd is 7–11 uur.
Bij zwangerschap dient dit middel niet te worden gebruikt. Vruchtbare vrouwen dienen zwangerschap te voorkomen tijdens de behandeling met rivaroxaban. Rivaroxaban gaat bij dieren over in de moedermelk, overgang in moedermelk bij de mens is onbekend; het gebruik is gecontraindiceerd tijdens het geven van borstvoeding. Rivaroxaban is een substraat voor P-glycoproteïne. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van zowel het cytochroom P450 enzym CYP3A4 als van P-glycoproteïne (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, hiv-proteaseremmers) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van rivaroxaban. Gelijktijdig gebruik van rivaroxaban met sterke CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine[13], fenobarbital of sint-janskruid) kan juist leiden tot lagere plasmaconcentraties van rivaroxaban.[14][15] Vanwege het vergrote risico van bloedingen is voorzichtigheid geboden bij het gelijktijdig behandelen van patiënten met andere anticoagulantia, NSAID's en plaatjesaggregatieremmers. OverdoseringEen specifieke antistof is nog niet beschikbaar. De klassieke middelen, de coumarinederivaten, kunnen worden gecoupeerd door vitamine k. In een vergelijkend onderzoek tussen rivaroxaban en dabigatran bij overdosering, bleek rivaroxaban wel en dabigatran niet te worden geremd door Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact), zodat dit middel nieuwe aanknopingspunten biedt.[16] Het onderzoek werd uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers, die een overdosering kregen, en zegt nog onvoldoende voor translatie naar de klinische praktijk. Doordat de stof zich in het bloed sterk aan eiwitten bindt,92 tot 95%, is rivaroxaban niet dialyseerbaar. Waarschuwingen en voorzorgen
Controverse in NederlandRivaroxaban is bij nonvalvulair boezemfibrilleren net zo effectief als de vitamine-K-antagonist warfarine in het voorkomen van ischemische CVA's, waarschijnlijk zelfs effectiever, en er zijn bij gebruik van rivaroxaban significant minder dodelijke bloedingen en minder hersenbloedingen.[17]. Per 1 december 2012 werd, na een CVZ-advies[18], de aanspraak op rivaroxaban dan ook verruimd tot een levenslange indicatie bij nonvalvulair boezemfibrilleren. Er is wel kritiek op dit besluit. Op 14 december 2012 stond op de opiniepagina van de Volkskrant een artikel[19] van Tim van Opijnen waarin werd gesteld dat de FDA eind 2011 het medicijn goedkeurde terwijl de adviescommissie had aangedrongen op nog zeker één klinische studie. De redenen hiervoor waren dat het middel niet beter was dan de in de Verenigde Staten veelgebruikte vitamine-K-antagonist Warfarine[20], dat het ongeveer vijftien keer duurder was, dat de klinische studie wellicht niet goed genoeg was uitgevoerd, en dat er geen antidotum tegen het middel bestaat.
Van Opijnen vertelt ook over een uitzending[21] van het radioprogramma Argos waarin wordt gesteld dat de antistollingsmiddelen dabigatran en rivaroxaban gevaarlijke bijwerkingen hebben en mogelijk al doden op hun geweten zouden hebben in Nederland. Verder merkt hij op dat de deal[22][23] die minister Schippers heeft gesloten met de farmaceutische industrie in dit licht weleens een sigaar uit eigen doos zou kunnen zijn. Waarschuwingen na registratieHet CBG nam op 18 december 2012 de waarschuwing van Lareb over inzake het optreden van longembolie tijdens rivaroxaban gebruik. Dit zou kunnen duiden op een gebrek aan werkzaamheid.[26] Op 28 juni 2013 reageert het CBG op de berichten over maagbloedingen.[27] Op 28 augustus 2013 werden er kamervragen over bloedingen beantwoord.[28] Op 11 september 2013 riep het CBG op om de contra-indicaties van de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) goed in de gaten te blijven houden. Het betreft de middelen apixaban (Eliquis), dabigatran etexilaat (Pradaxa) en rivaroxaban (Xarelto). Voorschrijvers van deze geneesmiddelen zijn door de betreffende firma’s daarom geïnformeerd dat er per individuele patiënt rekening moet worden houden met het bloedingsrisico.[29] Bij de EMA zijn 320 meldingen binnengekomen waarin ernstige hepatobiliaire bijwerkingen tijdens het gebruik van rivaroxaban voorkwamen.Hieronder waren 26 gevallen van leverfalen, waarvan zeven dodelijk verliepen.[30] In Nederland registreert Lareb de (dodelijke) bijwerkingen van de 3 nieuwe antistollingsmiddelen.[31][32] Bronnen, noten en/of referenties
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Portal di Ensiklopedia Dunia
