発熱性好中球減少症

発熱性好中球減少症
概要
分類および外部参照情報

発熱性好中球減少症（はつねつせいこうちゅうきゅうげんしょうしょう、Febrile neutropenia）は、血液中の好中球（白血球の一種）の数が異常に少ない好中球減少症の患者が、しばしば他の感染症の徴候を伴って発熱する事である。50%の症例では感染症が検出される。この症状を呈する患者の約20%に菌血症が見られる[1]。

好中球減少性敗血症（Neutropenic sepsis）という言葉が、重症の患者に使われる。

成因

どのような好中球減少症でも発熱性好中球減少症に移行し得るが、最も一般的に認識されているのは、骨髄抑制効果のある化学療法の副作用である^[要出典]。

診断

MASCCリスク指数およびCISNEリスク指数

MASCC（Multinational Association for Supportive Care in Cancer）リスク指数[注 1][2][3]は、発熱性好中球減少症の重篤な合併症（死亡、集中治療室への入室、錯乱、心臓合併症、呼吸不全、腎不全、低血圧、出血、その他の重篤な医療合併症を含む）に対する低リスクの患者（スコアが21点以上）を特定する為に使用出来る[4]。この指数は、より利便性や費用対効果の高い治療戦略を患者に提供する為に開発された。ある前向き試験では、修正MASCC指数によって、合併症のリスクが低い発熱性好中球減少症の患者も特定出来る事が示された[5]。

対照的に、CISNE（Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia）リスク指数[注 2][6][7]は、固形癌で一見安定した状態の患者に特異的な指数である。CISNEは、この集団において、合併症のリスクが低い、中間の、高い患者群を識別する事が出来る。CISNEにより、合併症の発生率は、低リスクの患者では1.1%、中リスクの患者では6.2%、高リスクの患者では36.0％と判定された[8]。このモデルの最大の目的は、早期退院による合併症の発生を避ける事であった。逆に言えば、CISNEは低リスクの患者を外来治療に選択する為にはあまり使うべきではない[9]。

治療

一般的に発熱性好中球減少症の患者は、好中球数が回復し（好中球絶対数が500/mm^3以上）、熱が下がるまで医師が選択した抗生物質で治療されるが、好中球数が改善しない場合は、2週間、場合によってはそれ以上治療を続ける必要がある。発熱が再発または持続する場合は、抗真菌剤の追加も検討される^[要出典]。

2002年に米国感染症学会が発表したガイドラインでは、特定の条件下で特定の抗生物質の組み合わせを使用する事が推奨されている。低リスクの軽症例では、アモキシシリン・クラブラン酸の経口投与とシプロフロキサシンの組み合わせで治療出来るが、重症例では緑膿菌に作用するセファロスポリン（セフェピム等）やカルバペネム系抗生物質（イミペネム（英語版）、メロペネム等）が必要となる[1]。2006年に発表されたメタアナリシスによると、セフェピムはより悪い結果と関連しており、カルバペネムは（偽膜性大腸炎の発生率が高いものの）最も頻用されていた[10]。

2010年には、米国感染症学会から最新のガイドラインが発表され、高リスク患者にはセフェピム、カルバペネム系抗菌薬（メロペネム、イミペネム・シラスタチン）、ピペラシリン・タゾバクタムの使用を、低リスク患者にはアモキシシリン・クラブラン酸、シプロフロキサシンの使用を推奨している。低リスク患者の基準を厳密に満たさない患者は、入院して高リスク患者として治療する必要がある^[要出典]。

現在、ガイドライン[11]で推奨されている抗生物質治療を比較する研究では、異なる抗生物質を比較した44件の研究が確認された。セフェピムでは、他の全ての抗生物質と比較して、有意に高い死亡率が報告された。ピペラシリン・タゾバクタムは他の抗生物質よりも死亡率が低かった。発熱と好中球減少を伴うがん患者の治療には、ピペラシリン・タゾバクタムが好ましい抗生物質である可能性があり、一方でセフェピムは使用すべきではない。

経験的治療（原因菌同定前の治療）は、入院後60分以内に開始すべきである。経験的治療が功を奏しているか否か、あるいはより対象を絞った治療を開始すべきか否かを判断する為に、定期的なモニタリングを行うべきである[12][13]。

発熱性好中球減少症のがん患者（急性白血病患者を除く）では、血行動態が安定しており、臓器不全がなく、肺炎がなく、中心静脈ラインへの感染がなく、重度の軟部組織感染がなければ、抗生物質の静脈内投与に代えて経口治療を行う事が許容される[14]。更に、がん患者の低リスク発熱性好中球減少症に対する外来治療は、標準的な入院治療と比較して、治療の失敗や死亡率に殆ど差がないと思われ、患者が病院で治療を受けなければならない時間を短縮できる可能性がある[15]。

関連項目

• 好中球減少症
• 白血球減少
• 骨髄抑制
• 化学療法

注釈

1. 点数が低いほど重症度が高い。
2. 点数が高いほど重症度が高い。

出典

1. ^ Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, etal (March 2002). “2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer”. Clin. Infect. Dis. 34 (6): 730–51. doi:10.1086/339215. ISSN 1058-4838. PMID 11850858. 
2. “MASCC Risk Index for Febrile Neutropenia” (英語). MDCalc. 2021年10月1日閲覧。
3. Klastersky, Jean; Paesmans, Marianne; Rubenstein, Edward B.; Boyer, Michael; Elting, Linda; Feld, Ronald; Gallagher, James; Herrstedt, Jorn et al. (2000-08-16). “The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients” (英語). Journal of Clinical Oncology 18 (16): 3038–3051. doi:10.1200/JCO.2000.18.16.3038. ISSN 0732-183X. http://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2000.18.16.3038. 
4. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, etal (16 August 2000). “The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients.”. J Clin Oncol 18 (16): 3038–51. doi:10.1200/JCO.2000.18.16.3038. ISSN 0732-183X. PMID 10944139. 
5. de Souza Viana L, Serufo JC, da Costa Rocha MO, Costa RN, Duarte RC (July 2008). “Performance of a modified MASCC index score for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients”. Supportive Care in Cancer 16 (7): 841–6. doi:10.1007/s00520-007-0347-3. ISSN 0941-4355. PMID 17960431. 
6. “Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE)” (英語). MDCalc. 2021年10月1日閲覧。
7. Moon, Hae; Choi, Young Ju; Sim, Sung Hoon (2018-12-31). Benjamin, Robert S. ed. “Validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE) model in febrile neutropenia patients visiting the emergency department. Can it guide emergency physicians to a reasonable decision on outpatient vs. inpatient treatment?” (英語). PLOS ONE 13 (12): e0210019. doi:10.1371/journal.pone.0210019. ISSN 1932-6203. PMC 6312365. PMID 30596803. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210019. 
8. Alberto Carmona-Bayonas, Paula Jiménez-Fonseca, Juan Virizuela Echaburu, Maite Antonio, et al. (2015). “Prediction of Serious Complications in Patients With Seemingly Stable Febrile Neutropenia: Validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia in a Prospective Cohort of Patients From the FINITE Study”. Journal of Clinical Oncology 33 (5): 465-471. doi:10.1200/JCO.2014.57.2347. PMID 25559804. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.57.2347. 
9. Fonseca, Paula Jiménez, et al. "A nomogram for predicting complications in patients with solid tumours and seemingly stable febrile neutropenia." British Journal of Cancer (2016): 1191-1198, doi:10.1038/bjc.2016.118.
10. Paul M, Yahav D, Fraser A, Leibovici L (February 2006). “Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials”. J. Antimicrob. Chemother. 57 (2): 176–89. doi:10.1093/jac/dki448. ISSN 0305-7453. PMID 16344285. 
11. Paul, Mical; Yahav, Dafna; Bivas, Assaf; Fraser, Abigail; Leibovici, Leonard (2010-11-10). “Anti-pseudomonal beta-lactams for the initial, empirical, treatment of febrile neutropenia: comparison of beta-lactams”. Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD005197. doi:10.1002/14651858.cd005197.pub3. ISSN 1465-1858. PMID 21069685. 
12. Flowers, Christopher R.; Seidenfeld, Jerome; Bow, Eric J.; Karten, Clare; Gleason, Charise; Hawley, Douglas K.; Kuderer, Nicole M.; Langston, Amelia A. et al. (2013-02-20). “Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline”. Journal of Clinical Oncology 31 (6): 794–810. doi:10.1200/JCO.2012.45.8661. ISSN 1527-7755. PMID 23319691. 
13. Dellinger, R. Phillip; Levy, Mitchell M.; Carlet, Jean M.; Bion, Julian; Parker, Margaret M.; Jaeschke, Roman; Reinhart, Konrad; Angus, Derek C. et al. (January 2008). “Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008”. Critical Care Medicine 36 (1): 296–327. doi:10.1097/01.CCM.0000298158.12101.41. ISSN 1530-0293. PMC 4969965. PMID 18158437. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4969965/. 
14. Vidal, Liat; Ben dor, Itsik; Paul, Mical; Eliakim-Raz, Noa; Pokroy, Ellisheva; Soares-Weiser, Karla; Leibovici, Leonard (2013-10-09). “Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients”. Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD003992. doi:10.1002/14651858.cd003992.pub3. ISSN 1465-1858. PMC 6457615. PMID 24105485. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6457615/. 
15. Rivas-Ruiz, Rodolfo; Villasis-Keever, Miguel; Miranda-Novales, Guadalupe; Castelán-Martínez, Osvaldo D; Rivas-Contreras, Silvia (2019-03-19). “Outpatient treatment for people with cancer who develop a low-risk febrile neutropaenic event”. Cochrane Database of Systematic Reviews 3: CD009031. doi:10.1002/14651858.cd009031.pub2. ISSN 1465-1858. PMC 6423292. PMID 30887505. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6423292/. 

外部リンク

• Febrile neutropenia entry in the public domain NCI Dictionary of Cancer Terms