Hiperkolesterolemia

Hypercholesterolemia
Foto berwarna dari dua kantong plasma beku segar yang dicairkan: Kantong di sebelah kiri diperoleh dari pendonor dengan hiperkolesterolemia, dan berisi kadar lipid serum yang berubah. Sedangkan kantong yang diperoleh dari pendonor normal berisi kadar lipid serum yang normal.
Informasi umum
Nama lain	Hiperkolesterolaemia, kolesterol tinggi
Spesialisasi	Kardiologi
Penyebab	Pola makan yang buruk, makanan rongsok, makanan siap saji, diabetes melitus, alkoholisme, gamopati monoklonal, terapi dialisis, sindrom nefrotik, hipotiroidisme, sindrom Cushing, anoreksia nervosa
Komplikasi	Aterosklerosis, trombosis, embolisme, serangan jantung, strok, trombosis koroner, embolisme lemak, penyakit kardiovaskular dan penyakit jantung koroner
Kondisi serupa	Hiperlipidemia, hipertrigliseridemia

Hiperkolesterolemia atau kolesterol tinggi adalah adanya tingkat tinggi kolesterol dalam darah dalam bentuk hiperlipidemia (peningkatan kadar lipid dalam darah) dan/atau hiperlipoproteinemia (peningkatan kadar lipoprotein dalam darah).[1]

Kolesterol adalah sterol, lihat struktur diagram di sebelah kanan. Ini adalah salah satu dari tiga kelompok utama lipid yang semua sel hewan guna membangun membran sel hewan dan diproduksi oleh semua sel-sel hewan. Sel tumbuhan tidak memproduksi kolesterol. Ini juga merupakan prekursor dari hormon steroid, asam empedu dan vitamin D.

Karena kolesterol tidak larut dalam air, diangkut dalam plasma darah dalam partikel protein (lipoprotein). Lipoprotein diklasifikasikan berdasarkan kepadatan mereka: lipoprotein kepadatan sangat rendah (VLDL), lipoprotein kepadatan menengah (IDL), lipoprotein kepadatan rendah (LDL) dan lipoprotein kepadatan tinggi (HDL).[2]

Tanda dan gejala

"Xanthelasma" bercak kekuningan yang terdiri dari deposit kolesterol di atas kelopak mata. Hal ini umum terjadi pada penderita hiperkolesterolemia familia herediter

Meskipun hiperkolesterolemia sendiri asimtomatik, elevasi kolesterol yang lama dapat menyebabkan "aterosklerosis" (pengerasan pembuluh nadi).[3] Selama periode beberapa dekade, elevasi kelesterol yg lama secara kronis membantu terbentuknya plak "Atheroma" di dalam pembuluh nadi. Hal ini dapat menyebabkan stenosis progresif (penyempitan) bahkan penutupan di pembuluh darah. Atau plak kecil Atheroma dapat pecah dan menyebabkan pembekuan darah yg dapat menyumbat aliran darah.[4]

Pengobatan

Rekomendasi pengobatan didasarkan pada empat tingkat risiko penyakit jantung. Untuk setiap tingkat risiko, kadar kolesterol LDL yang mewakili tujuan dan ambang batas untuk pengobatan dan tindakan lainnya ditetapkan. Semakin tinggi kategori risiko, semakin rendah ambang batas kolesterol.[5]

Ambang batas kadar kolesterol LDL[5]

Kategori risiko	Kriteria kategori risiko			Pertimbangan perubahan gaya hidup		Pertimbangan pengobatan
	Jumlah faktor risiko (a)		Risiko iskemia miokardium 10 tahun	mmol/liter	mg/dL	mmol/liter	mg/dL
Tinggi	Riwayat penyakit jantung	OR	>20%	>2,6[6]	>100	>2,6	>100
Cukup tinggi	2 atau lebih	AND	10–20%	>3,4	>130	>3,4	>130
Sedang	2 atau lebih	AND	<10%	>3,4	>130	>4,1	>160
Rendah	0 atau 1			>4,1	>160	>4,9	>190
(a) : Faktor risiko meliputi merokok, hipertensi (tekanan darah ≥140/90 mm Hg atau sedang menjalani pengobatan antihipertensi), kolesterol HDL rendah (<40 mg/dL), riwayat keluarga dengan penyakit jantung dini, dan usia (laki-laki ≥45 tahun; perempuan ≥55 tahun).

Bagi mereka yang berisiko tinggi, kombinasi perubahan gaya hidup dan konsumsi statin telah terbukti menurunkan angka kematian.[3]

Gaya hidup

Perubahan gaya hidup yang direkomendasikan bagi mereka yang memiliki kolesterol tinggi meliputi: berhenti merokok, menghentikan konsumsi alkohol, meningkatkan aktivitas fisik, dan menjaga berat badan yang sehat.[7]

Orang yang kelebihan berat badan atau obesitas dapat menurunkan kolesterol darah dengan menurunkan berat badan, rata-rata penurunan berat badan sebanyak satu kilogram dapat menurunkan kolesterol LDL sebanyak 0,8 mg/dl.[8]

Diet

Mengonsumsi makanan yang mengandung banyak sayur, buah, serat makanan, dan rendah lemak menghasilkan penurunan kolesterol total yang sederhana.[9][10][8]

Mengonsumsi kolesterol makanan menyebabkan sedikit peningkatan kolesterol serum,[11][12] yang besarnya dapat diprediksi menggunakan persamaan Keys[13] dan Hegsted.[14] Batasan diet untuk kolesterol diusulkan di Amerika Serikat, tetapi tidak di Kanada, Britania Raya, dan Australia.[11] Namun, pada tahun 2015, Komite Penasihat Pedoman Diet di Amerika Serikat menghapus rekomendasinya untuk membatasi asupan kolesterol.[15]

Tinjauan Cochrane tahun 2020 menemukan bahwa mengganti lemak jenuh dengan lemak tak jenuh ganda menghasilkan sedikit penurunan penyakit kardiovaskular dengan menurunkan kolesterol darah.[16] Tinjauan lain tidak menemukan efek dari lemak jenuh pada penyakit kardiovaskular.[17][18] Lemak trans dikenal sebagai faktor risiko potensial untuk penyakit kardiovaskular terkait kolesterol, dan dianjurkan untuk menghindarinya dalam pola makan orang dewasa.[18]

National Lipid Association merekomendasikan agar orang dengan hiperkolesterolemia familial membatasi asupan lemak total hingga 25–35% dari asupan energi, lemak jenuh hingga kurang dari 7% dari asupan energi, dan kolesterol hingga kurang dari 200 mg per hari.[8] Perubahan asupan lemak total dalam pola makan rendah kalori tampaknya tidak memengaruhi kolesterol darah.[19]

Peningkatan konsumsi serat larut telah terbukti mengurangi kadar kolesterol LDL, dengan setiap gram tambahan serat larut mengurangi LDL rata-rata 2,2 mg/dL (0,057 mmol/L).[20] Peningkatan konsumsi biji-bijian utuh juga menurunkan kolesterol LDL, dengan gandum utuh menjadi yang paling efektif.[21] Penambahan 2 g fitosterol dan fitostanol per hari dan 10 hingga 20 g serat larut per hari menurunkan penyerapan kolesterol makanan.[8] Diet tinggi fruktosa dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL dalam darah.[22]

Terapi farmakologi

Statin adalah obat yang umum digunakan, selain intervensi gaya hidup sehat.[23] Statin dapat mengurangi kolesterol total sekitar 50% pada sebagian besar orang,[24] dan efektif dalam mengurangi risiko penyakit kardiovaskular pada orang dengan[25] dan tanpa penyakit kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya.[26][27][28][29] Pada orang tanpa penyakit kardiovaskular, statin telah terbukti mengurangi mortalitas semua penyebab, penyakit jantung koroner yang fatal dan tidak fatal, dan stroke.[30] Manfaat yang lebih besar diamati dengan penggunaan terapi statin intensitas tinggi.[31] Statin dapat meningkatkan kualitas hidup bila digunakan pada orang tanpa penyakit kardiovaskular yang ada (misalnya untuk pencegahan primer).[30] Statin menurunkan kolesterol pada anak-anak dengan hiperkolesterolemia, tetapi tidak ada penelitian hingga tahun 2010 yang menunjukkan hasil yang lebih baik[32] dan diet adalah terapi utama pada masa kanak-kanak.[24]

Agen lain yang dapat digunakan termasuk fibrat, asam nikotinat, dan kolestiramin. Namun, ini hanya direkomendasikan jika statin tidak dapat ditoleransi atau pada wanita hamil.[33] Antibodi yang dapat disuntikkan terhadap protein PCSK9 (evolokumab, bococizumab, alirokumab) dapat mengurangi kolesterol LDL dan telah terbukti mengurangi angka kematian.[34]

Pedoman

Di AS, terdapat pedoman dari National Cholesterol Education Program (2004)[35] dan badan gabungan dari perkumpulan profesional yang dipimpin oleh American Heart Association.[36]

Di Britania Raya, National Institute for Health and Clinical Excellence telah membuat rekomendasi untuk pengobatan kadar kolesterol tinggi, yang diterbitkan pada tahun 2008,[33] dan pedoman baru muncul pada tahun 2014 yang mencakup pencegahan penyakit kardiovaskular secara umum.[37]

Satuan Tugas untuk pengelolaan dislipidemia dari Masyarakat Kardiologi Eropa dan Masyarakat Aterosklerosis Eropa menerbitkan pedoman untuk pengelolaan dislipidemia pada tahun 2011.[24]

Populasi tertentu

Di antara orang-orang yang harapan hidupnya relatif pendek, hiperkolesterolemia bukan merupakan faktor risiko kematian karena sebab apa pun, termasuk penyakit jantung koroner. Di antara orang-orang yang berusia lebih dari 70 tahun, hiperkolesterolemia bukan merupakan faktor risiko untuk dirawat di rumah sakit karena infark miokard atau angina pektoris. Ada juga peningkatan risiko pada orang-orang yang berusia lebih dari 85 tahun dalam penggunaan obat statin. Oleh karena itu, obat-obatan yang menurunkan kadar lipid tidak boleh digunakan secara rutin di antara orang-orang dengan harapan hidup terbatas.[38]

American College of Physicians merekomendasikan untuk hiperkolesterolemia pada orang-orang dengan diabetes melitus:[39]

1. Terapi penurun lipid harus digunakan untuk pencegahan sekunder mortalitas dan morbiditas kardiovaskular untuk semua orang dewasa dengan penyakit arteri koroner dan diabetes melitus tipe 2 yang diketahui.
2. Statin harus digunakan untuk pencegahan primer terhadap komplikasi makrovaskular (penyakit arteri koroner, penyakit serebrovaskular, atau penyakit pembuluh darah perifer) pada orang dewasa dengan diabetes tipe 2 dan faktor risiko kardiovaskular lainnya.
3. Setelah terapi penurun lipid dimulai, penderita diabetes melitus tipe 2 harus mengonsumsi statin dalam dosis sedang.[40]
4. Bagi penderita diabetes tipe 2 yang mengonsumsi statin, pemantauan rutin tes fungsi hati atau enzim otot tidak disarankan kecuali dalam keadaan tertentu.

Pengobatan alternatif

Survei tahun 2002 menemukan bahwa 1,1% orang dewasa di AS yang menggunakan pengobatan alternatif melakukannya untuk mengobati kolesterol tinggi. Konsisten dengan survei sebelumnya, survei ini menemukan mayoritas individu (55%) menggunakannya bersamaan dengan pengobatan konvensional.[41] Tinjauan sistematis[42] tentang efektivitas obat herbal yang digunakan dalam pengobatan tradisional Cina memiliki hasil yang tidak meyakinkan karena buruknya kualitas metodologis dari penelitian yang disertakan. Tinjauan uji coba fitosterol dan/atau fitostanol; dosis rata-rata 2,15 g/hari; melaporkan penurunan kolesterol LDL rata-rata 9%.[43] Pada tahun 2000, Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat menyetujui pelabelan makanan yang mengandung fitosterol ester atau fitostanol ester dalam jumlah tertentu sebagai penurun kolesterol; pada tahun 2003, Aturan Klaim Kesehatan Sementara FDA memperluas klaim label tersebut ke makanan atau suplemen makanan yang memberikan lebih dari 0,8 g/hari fitosterol atau fitostanol. Namun, beberapa peneliti khawatir tentang suplementasi makanan dengan fitosterol ester dan menyoroti kurangnya data keamanan jangka panjang.[44]

Referensi

1. (Inggris) Durrington, P (2003). "Dyslipidaemia". The Lancet. 362 (9385): 717–31. doi:10.1016/S0140-6736(03)14234-1. PMID 12957096.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
2. Biggerstaff KD, Wooten JS (December 2004). "Understanding lipoproteins as transporters of cholesterol and other lipids". Adv Physiol Educ. 28 (1–4): 105–6. doi:10.1152/advan.00048.2003. PMID 15319192. 
3. (Inggris) Bhatnagar D, Soran H, Durrington PN (2008). "Hypercholesterolaemia and its management". BMJ. 337: a993. doi:10.1136/bmj.a993. PMID 18719012. Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
4. (Inggris) Finn AV, Nakano M, Narula J, Kolodgie FD, Virmani R (2010). "Concept of vulnerable/unstable plaque". Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 30 (7): 1282–92. doi:10.1161/ATVBAHA.108.179739. PMID 20554950.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
5. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, et al. (July 2004). "Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines". Circulation. 110 (2): 227–239. doi:10.1161/01.cir.0000133317.49796.0e . PMID 15249516. 
6. Consumer Reports; Drug Effectiveness Review Project (March 2013). "Evaluating statin drugs to treat High Cholesterol and Heart Disease: Comparing Effectiveness, Safety, and Price" (PDF). Best Buy Drugs. Consumer Reports: 9. Diakses tanggal 27 March 2013. 
7. Mannu GS, Zaman MJ, Gupta A, Rehman HU, Myint PK (February 2013). "Evidence of lifestyle modification in the management of hypercholesterolemia". Current Cardiology Reviews. 9 (1): 2–14. doi:10.2174/157340313805076313. PMC 3584303 . PMID 22998604. 
8. Ito MK, McGowan MP, Moriarty PM (June 2011). "Management of familial hypercholesterolemias in adult patients: recommendations from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia". Journal of Clinical Lipidology. 5 (3 Suppl): S38–S45. doi:10.1016/j.jacl.2011.04.001. PMID 21600528. 
9. Bhattarai N, Prevost AT, Wright AJ, Charlton J, Rudisill C, Gulliford MC (December 2013). "Effectiveness of interventions to promote healthy diet in primary care: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials". BMC Public Health. 13: 1203. doi:10.1186/1471-2458-13-1203 . PMC 3890643 . PMID 24355095. 
10. Hartley L, Igbinedion E, Holmes J, Flowers N, Thorogood M, Clarke A, et al. (June 2013). "Increased consumption of fruit and vegetables for the primary prevention of cardiovascular diseases". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 (6): CD009874. doi:10.1002/14651858.CD009874.pub2. PMC 4176664 . PMID 23736950. 
11. Brownawell AM, Falk MC (June 2010). "Cholesterol: where science and public health policy intersect". Nutrition Reviews. 68 (6): 355–364. doi:10.1111/j.1753-4887.2010.00294.x . PMID 20536780. 
12. Berger S, Raman G, Vishwanathan R, Jacques PF, Johnson EJ (August 2015). "Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis". The American Journal of Clinical Nutrition. 102 (2): 276–294. doi:10.3945/ajcn.114.100305 . PMID 26109578. 
13. Keys A, Anderson JT, Grande F (July 1965). "Serum cholesterol response to changes in the diet: IV. Particular saturated fatty acids in the diet". Metabolism. 14 (7): 776–787. doi:10.1016/0026-0495(65)90004-1. PMID 25286466. 
14. Hegsted DM, McGandy RB, Myers ML, Stare FJ (November 1965). "Quantitative effects of dietary fat on serum cholesterol in man". The American Journal of Clinical Nutrition. 17 (5): 281–295. doi:10.1093/ajcn/17.5.281 . PMID 5846902. 
15. "Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee" (PDF). health.gov. 2015. hlm. 17. Diakses tanggal 16 May 2016. The 2015 DGAC will not bring forward this recommendation 644 because available evidence shows no appreciable relationship between consumption of dietary cholesterol and serum cholesterol, consistent with the conclusions of the AHA/ACC report. 
16. Hooper L, Martin N, Jimoh OF, Kirk C, Foster E, Abdelhamid AS (August 2020). "Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020 (8): CD011737. doi:10.1002/14651858.CD011737.pub3. PMC 8092457  Periksa nilai |pmc= (bantuan). PMID 32827219. 
17. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L, et al. (March 2014). "Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis". Annals of Internal Medicine. 160 (6): 398–406. doi:10.7326/M13-1788. PMID 24723079. 
18. de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V, Kishibe T, et al. (August 2015). "Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies". BMJ. 351: h3978. doi:10.1136/bmj.h3978. PMC 4532752 . PMID 26268692. 
19. Schwingshackl L, Hoffmann G (December 2013). "Comparison of effects of long-term low-fat vs high-fat diets on blood lipid levels in overweight or obese patients: a systematic review and meta-analysis". Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 113 (12): 1640–1661. doi:10.1016/j.jand.2013.07.010. PMID 24139973. Including only hypocaloric diets, the effects of low-fat vs high-fat diets on total cholesterol and LDL cholesterol levels were abolished. 
20. Brown L, Rosner B, Willett WW, Sacks FM (January 1999). "Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis". The American Journal of Clinical Nutrition. 69 (1): 30–42. doi:10.1093/ajcn/69.1.30 . PMID 9925120. 
21. Hollænder PL, Ross AB, Kristensen M (September 2015). "Whole-grain and blood lipid changes in apparently healthy adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies". The American Journal of Clinical Nutrition. 102 (3): 556–572. doi:10.3945/ajcn.115.109165 . PMID 26269373. 
22. Schaefer EJ, Gleason JA, Dansinger ML (June 2009). "Dietary fructose and glucose differentially affect lipid and glucose homeostasis". The Journal of Nutrition. 139 (6): 1257S–1262S. doi:10.3945/jn.108.098186. PMC 2682989 . PMID 19403705. 
23. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. (June 2019). "2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines". Circulation. 139 (25): e1082–e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625. PMC 7403606 . PMID 30586774. 
24. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. (July 2011). "ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)". European Heart Journal. 32 (14): 1769–1818. doi:10.1093/eurheartj/ehr158 . PMID 21712404. 
25. Koskinas KC, Siontis GC, Piccolo R, Mavridis D, Räber L, Mach F, Windecker S (April 2018). "Effect of statins and non-statin LDL-lowering medications on cardiovascular outcomes in secondary prevention: a meta-analysis of randomized trials". European Heart Journal. 39 (14): 1172–1180. doi:10.1093/eurheartj/ehx566 . PMID 29069377. 
26. Tonelli M, Lloyd A, Clement F, Conly J, Husereau D, Hemmelgarn B, et al. (November 2011). "Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis". CMAJ. 183 (16): E1189–E1202. doi:10.1503/cmaj.101280. PMC 3216447 . PMID 21989464. 
27. Mills EJ, Wu P, Chong G, Ghement I, Singh S, Akl EA, et al. (February 2011). "Efficacy and safety of statin treatment for cardiovascular disease: a network meta-analysis of 170,255 patients from 76 randomized trials". QJM. 104 (2): 109–124. doi:10.1093/qjmed/hcq165. PMID 20934984. 
28. Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, et al. (Cholesterol Treatment Trialists' Collaborators) (August 2012). "The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials". Lancet. 380 (9841): 581–590. doi:10.1016/S0140-6736(12)60367-5. PMC 3437972 . PMID 22607822. 
29. Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL (November 2016). "Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force". JAMA. 316 (19): 2008–2024. doi:10.1001/jama.2015.15629 . PMID 27838722. 
30. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, et al. (January 2013). "Statins for the primary prevention of cardiovascular disease". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 (1): CD004816. doi:10.1002/14651858.cd004816.pub5. PMC 6481400 . PMID 23440795. 
31. Pisaniello AD, Scherer DJ, Kataoka Y, Nicholls SJ (February 2015). "Ongoing challenges for pharmacotherapy for dyslipidemia". Expert Opinion on Pharmacotherapy. 16 (3): 347–356. doi:10.1517/14656566.2014.986094. PMID 25476544.  Parameter |s2cid= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
32. Lebenthal Y, Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H, Shamir R (September 2010). "Are treatment targets for hypercholesterolemia evidence based? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials". Archives of Disease in Childhood. 95 (9): 673–680. doi:10.1136/adc.2008.157024. PMID 20515970.  Parameter |s2cid= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
33. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 67: Lipid modification. London, 2008.
34. Navarese EP, Kolodziejczak M, Schulze V, Gurbel PA, Tantry U, Lin Y, et al. (July 2015). "Effects of Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Antibodies in Adults With Hypercholesterolemia: A Systematic Review and Meta-analysis". Annals of Internal Medicine. 163 (1): 40–51. doi:10.7326/M14-2957. PMID 25915661.  Parameter |s2cid= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
35. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, et al. (August 2004). "Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines". Journal of the American College of Cardiology. 44 (3): 720–732. doi:10.1016/j.jacc.2004.07.001 . PMID 15358046.  Parameter |s2cid= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
36. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. (June 2019). "2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines". Circulation. 139 (25): e1046–e1081. doi:10.1161/CIR.0000000000000624 . PMID 30565953. 
37. National Institute for Health and Clinical Excellence (18 July 2014). "Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification". NICE. Diakses tanggal 27 May 2019. 
38. AMDA – The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine (February 2014), "Ten Things Physicians and Patients Should Question", Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation, AMDA – The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine, diakses tanggal 20 April 2015 
39. Snow V, Aronson MD, Hornbake ER, Mottur-Pilson C, Weiss KB (April 2004). "Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians". Annals of Internal Medicine. 140 (8): 644–649. doi:10.7326/0003-4819-140-8-200404200-00012. PMID 15096336.  Parameter |s2cid= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
40. Vijan S, Hayward RA (April 2004). "Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper for the American College of Physicians". Annals of Internal Medicine. 140 (8): 650–658. doi:10.7326/0003-4819-140-8-200404200-00013. PMID 15096337.  Parameter |s2cid= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
41. Barnes PM, Powell-Griner E, McFann K, Nahin RL (May 2004). "Complementary and alternative medicine use among adults: United States, 2002". Advance Data. 343 (343): 1–19. PMID 15188733. 
42. Liu ZL, Liu JP, Zhang AL, Wu Q, Ruan Y, Lewith G, Visconte D, et al. (Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group) (July 2011). "Chinese herbal medicines for hypercholesterolemia". The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD008305. doi:10.1002/14651858.CD008305.pub2. PMC 3402023 . PMID 21735427. 
43. Demonty I, Ras RT, van der Knaap HC, Duchateau GS, Meijer L, Zock PL, et al. (February 2009). "Continuous dose-response relationship of the LDL-cholesterol-lowering effect of phytosterol intake". The Journal of Nutrition. 139 (2): 271–284. doi:10.3945/jn.108.095125 . PMID 19091798. 
44. Weingärtner O, Böhm M, Laufs U (February 2009). "Controversial role of plant sterol esters in the management of hypercholesterolaemia". European Heart Journal. 30 (4): 404–409. doi:10.1093/eurheartj/ehn580. PMC 2642922 . PMID 19158117.