|
Трижды негативный рак молочной железыТрижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) — это термин, использующийся для опухолей, у которых отсутствуют рецепторы эстрогена и прогестерона, а также рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2)[1]. Такие опухоли агрессивнее других типов, имеют ограниченные варианты терапии и худший прогноз при лечении[2]. Примерно 15 % случаев рака молочной железы относятся к этому типу[3]. Трижды негативный рак молочной железы в сравнении с другими типами РМЖ чаще диагностируют у женщин моложе 40 лет[1], а также у людей с мутацией в гене BRCA1[4]. ЭпидемиологияВо всём мире рак молочной железы (РМЖ) является наиболее часто диагностируемым раком и ведущей причиной смерти от рака у женщин[5]. Только за 2020 год, по данным Всемирной организации здравоохранения, его обнаружили у 2,3 млн женщин, а 685 тысяч умерли от этой болезни[6]. В России рак молочной железы также занимает первое место по заболеваемости среди женского населения и составляет 21,2 % от всех типов рака[7]. По данным Американского онкологического общества, риск заболеть раком молочной железы приближается к 13 % для обычной женщины. Это значит, что примерно у 1 из 8 женщин в течение жизни может развиться это заболевание. А вероятность того, что женщина погибнет от РМЖ, составляет около 2,6 %[8]. У мужчин рак молочной железы тоже встречается, но занимает от 0,5 до 1 % среди всех случаев, которые диагностируют ежегодно. Причём большая их часть не является ТНРМЖ[9]. Трижды негативный РМЖ занимает примерно 15 % случаев от всех типов рака молочной железы — это около 200 тысяч заболевших им женщин ежегодно[1]. По сравнению с другими типами РМЖ, трижды негативный РМЖ чаще диагностируют у женщин моложе 40 лет. Так, по данным исследования 2009 года, опубликованном в Cancer Causes & Control[англ.], риск возникновения такого типа рака молочной железы у женщин младше 40 лет был в два раза выше, чем у женщин старше 50 лет[10]. Кроме этого, трижды негативный РМЖ более распространён среди темнокожих женщин по сравнению с белокожими[11]. Эффективность лечения трижды негативного РМЖ можно оценивать по показателю пятилетней выживаемости. Для рака молочной железы, как и для других видов рака, этот процент сильно зависит от типа и стадии болезни. Например, для РМЖ любого типа на всех стадиях пятилетняя выживаемость составляет около 91 %. Это означает, что 91 женщина из 100 благодаря лечению проживет пять лет и больше[12]. В том числе и женщины с ТНРМЖ: в случае, если рак не распространился за пределы молочной железы, 91% женщин проживёт 5 лет и более[13], если задеты региональные лимфоузлы 65%. А если появились метастазы в отдалённых органах, этот показатель становится 12 % для трижды негативного РМЖ[2][13]. Нужно учитывать, что у женщин, у которых в настоящее время диагностирован ТНРМЖ, прогноз может быть лучше, чем показывают эти цифры. Лечение улучшается с течением времени, и эти цифры основаны на женщинах, которые были диагностированы и пролечены по крайней мере четыре-пять лет назад. Эти цифры относятся только к стадии рака, когда он впервые диагностирован. Они не применяются позже, если рак растет, распространяется или возвращается после лечения. Также эти цифры не учитывают всего. Показатели выживаемости сгруппированы в зависимости от того, насколько далеко распространился рак, но ваш возраст, общее состояние здоровья, насколько хорошо рак реагирует на лечение, агрессивность опухоли и факторы также могут повлиять на ваш прогноз. Причины и механизмы развитияНекоторые раковые клетки имеют особые белки, которые ещё называют рецепторами. Определённые вещества в организме, прикрепляясь к этим рецепторам на поверхности онкоклетки, вызывают в них реакцию, заставляя расти и размножаться. Так гормон эстроген присоединяется к рецепторам эстрогена, прогестерон — к рецепторам прогестерона, а ряд сигнальных белков — к рецепторам эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2)[3]. Когда у раковых клеток молочной железы есть рецепторы, способные присоединять гормоны, такие опухоли называют эстроген-позитивными или прогестерон-позитивными. Оба этих типа часто растут медленнее, чем опухоли без рецепторов[14]. Если рассматривать все случаи рака молочной железы, то эстроген- и прогестерон-позитивные типы встречается у 60—75 % пациентов. Для их лечения можно использовать гормональную терапию, которая либо снижает уровень гормонов, либо блокирует их, останавливая влияние на клетки рака[4]. Когда клетки опухоли молочной железы производят слишком много рецепторов HER2, их называют HER2-положительными, от 10 % до 20 % от всех случаев РМЖ относятся к такому типу[4]. Такой вид рака обычно растёт и распространяется быстрее, чем другие виды, но с большей вероятностью будет поддаваться лечению лекарствами, нацеленными на белок HER2[15][16]. Рост опухоли при трижды негативном РМЖ не связан с гормонами эстрогеном и прогестероном или рецептором эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2), про которые учёные много знают. Поэтому для лечения такого типа рака нельзя использовать ряд препаратов, которые влияют на рецепторы, а значит вариантов терапии становится меньше. Кроме этого, считается, что трижды негативный РМЖ более агрессивен и имеет худший прогноз, чем другие виды рака молочной железы[17]. ТНРМЖ с более высокой вероятностью может выйти за пределы молочной железы, распространив метастазы в другие органы, а также рецидивировать. По данным некоторых исследований, доля пациентов, у которых после лечения I—III стадий ТНРМЖ с 1999 по 2008 год развился рецидив болезни, приближается к 25 %[18]. Факторы рискаОбщие факторы риска РМЖПричины развития рака молочной железы до конца не изучены, поэтому трудно сказать, почему у одной женщины появится эта болезнь, а у другой — нет. При этом вероятность РМЖ любого типа повышается, если имеется наследственная предрасположенность к этому заболеванию, большое количество эстрогена, либо пациентка в прошлом уже перенесла рак молочной железы. К факторам, которые связаны с повышением риска развития РМЖ, также относятся старший возраст, воздействие радиации, наличие плотной ткани молочной железы, злоупотреблении алкоголем и лишний вес после менопаузы[19]. Для индивидуального определения уровня риска пациентки некоторые врачи используют специальные калькуляторы, например, модель Гейла, которая показывает примерный 5-летний и пожизненный риск РМЖ[20]. Факторы риска трижды негативного РМЖРиск развития именно этого типа рака отдельно повышают несколько факторов[21]. Например, мутация в генах BRCA, особенно в BRCA1 — её имеют до 20 % пациентов с трижды негативным раком молочной железы. Поэтому людям в возрасте до 60 лет с ТНРМЖ назначают генетическое тестирование, а в остальных случаях плюсы и минусы тестирования обсуждаются с лечащим врачом[22]. На развитие ТНРМЖ может влиять раса. Популяционные исследования показали, что темнокожие женщины имеют более высокий риск по сравнению с другими[23]. Нахождение женщины в пременопаузе повышает риск возникновения трижды негативного РМЖ[24]. К другим факторам относят ожирение и молодой возраст первой беременности. Однако, эти факторы не так сильны, поэтому их редко учитывают в клинической практике[10]. СимптомыТрижды негативный рак молочной железы имеет такие же признаки и симптомы, что и другие распространённые типы РМЖ. Наиболее частый симптом, которые женщины замечают в первую очередь, — появление шишки или уплотнения в груди. Такое уплотнение чаще будет безболезненным, твёрдым и обладать неровными краями, но иногда может быть округлым и вызывать болезненные ощущения. Далеко не все новообразования имеют отношение к раку, любое изменение в груди должен проверить врач[25]. К другим возможным симптомам относятся следующие[26]:
В большинстве случаев у пациенток с раком молочной железы не наблюдается никаких симптомов, когда им впервые ставится диагноз. Поэтому важно проходить скрининг РМЖ, скрининговые тесты могут помочь обнаружить рак на ранней стадии, до появления каких-либо симптомов, а это дает больше шансов на успешное лечение[27]. ДиагностикаВ начале специалисты должны подтвердить диагноз РМЖ с помощью визуализирующих тестов и биопсии. К тестам относят маммографию, УЗИ молочных желёз и ближайших лимфатических узлов, а также рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию, сканирование костей или МРТ, если врач подозревает, что рак мог распространиться на другие органы[28]. Биопсия может подтвердить наличие раковых клеток в новообразовании и определить тип рака. Если клетки опухоли не имеют рецепторов эстрогена или прогестерона, а также не производят большое количество рецептора HER2, то рак молочной железы считается трижды негативным[2]. Пациенткам младше 60 лет с локализованным трижды негативным РМЖ, а также всем женщинам любого возраста с метастатическим ТНРМЖ назначают тестирование на мутацию BRCA. Результат будет влиять на выбор эффективной терапии и позволит задуматься о необходимости генетического тестирования близких родственников[1]. Кроме этого, при метастатическом виде ТНРМЖ пациентке по возможности проводят подтверждающую биопсию найденной опухоли, чтобы определить экспрессию лиганда белка программируемой клеточной смерти-1 (PD-L1). А также в некоторых случаях, чтобы проанализировать опухолевую мутационную нагрузку (Tumour Mutational Burden, TMB), микросателлитную нестабильность (MSI) и репарацию ошибочного спаривания (dMMR). Результаты этих анализов помогают точнее определиться с последующим лечением ТНРМЖ[1]. Лечение При ТНРМЖ применяются стандартные для всех типов рака молочной железы методы. Но, поскольку трижды негативный РМЖ не имеет рецепторов эстрогена или прогестерона, а также слабо вырабатывает белок HER2, то при нём неэффективна гормональная терапия и препараты, нацеленные на HER2[29]. При I—III стадиях проводится комплексное лечение, которое включает в себя хирургические операции, системную и лучевую терапию. При размерах опухоли больше или равных 2 сантиметрам или распространённости процесса на лимфатические узлы, перед операцией, как правило, проводят неоадъювантную[англ.] (предоперационную терапию) системную терапию.[30] Это нужно как минимум для того, чтобы была возможность определения патоморфоза после проведенной химиотерапии и назначения дополнительной химиотерапии после хирургического лечения (капецитабин) в случае не достижения полного патоморфоза. После операции пациентке может быть назначена адъюватная[англ.] системная и лучевая терапия. Основным вариантом системного лечения препаратами при ТНРМЖ является химиотерапия. Если нет метастазов, то варианты химиотерапии аналогичны подходам, которые используют при других типах рака молочной железы[29]. Важно обратить внимание на доказанное преимущество схемы 12 еженедельных паклитакселов по сравнению со схемой 4 паклитакселов раз в 3 недели[31] Важно обратить внимание, что отсрочка начала адъювантной химиотерапии у больных ТНРМЖ более чем на 30 дней приводит к ухудшению отдаленных результатов терапии[32] При метастатическом ТНРМЖ болезнь редко полностью вылечивается, хотя увеличить продолжительность жизни пациентов можно с помощью системной лекарственной терапии. В соответствии с современными алгоритмами при метастатическом ТНРМЖ системное лечение всегда должно определяться с учётом экспрессии PD-L1 и статуса мутации BRCA[33]. Для PD-L1-положительного ТНРМЖ рекомендовано комбинировать ингибиторы иммунных контрольных точек (иммунотерапию) и химиотерапию. Для PD-L1-отрицательного рака предпочтительным вариантом лечения остаётся химиотерапия[1]. Женщинам с метастатическим ТНРМЖ, которые имеют мутацию BRCA предлагают таргетную терапию PARP-ингибиторами. В определённых ситуациях вариантами лечения могут быть хирургия и лучевая терапия, но каждый случай должен индивидуально обсуждаться с пациентом[29]. В качестве альтернативной формы лечения исследуется вакцина с рекомбинантным альфа-альбумином (реагирует на белок альфа-лактальбумин — он вырабатывается при лактации, но также присутствует в клетках ТНРМЖ), а адъювант усиливает иммунный ответ. Клинические испытания на женщинах, прошедших курс лечения от ТНРМЖ и находящихся в ремиссии с высоким риском рецидива болезни, завершатся в сентябре 2022 года[34][35]. Препараты для лечения
Примечания
Литература
|