Полицитемия

Polycythemia
Диаграмма гематокрита (pcv)
Синонимы	Полиглобулия
Специальность	Гематология
Лекарство	гидроксикарбамид[1] и ruxolitinib^[вд][1]

Полицитемия (также известная как полицитемия, полиглобулия и эритроцитоз) представляет собой болезненное состояние, при котором гематокрит (объемный процент эритроцитов в крови) и/или концентрация гемоглобина в периферической крови повышены.

Она может быть обусловлена увеличением количества эритроцитов[2] («абсолютная полицитемия») или уменьшением объёма плазмы («относительная полицитемия»)[3]. Полицитемию иногда называют эритроцитозом, но эти термины не являются синонимами, поскольку полицитемия описывает любое увеличение массы эритроцитов (независимо от того, связано ли это с эритроцитозом или нет), тогда как эритроцитоз представляет собой документально подтвержденное увеличение количества эритроцитов.

Неотложное лечение полицитемии (например, при повышенной вязкости или тромбозе) заключается в флеботомии (удаление крови из кровообращения). В зависимости от основной причины флеботомия также может использоваться на регулярной основе для снижения гематокрита. Миелосупрессивные препараты, такие как гидроксимочевина, иногда используются для длительного лечения полицитемии[4].

Абсолютная полицитемия

Перепроизводство эритроцитов может быть связано с первичным процессом в костном мозге (так называемый миелопролиферативный синдром), может быть реакцией на хронически низкий уровень кислорода или, реже, злокачественным новообразованием. В качестве альтернативы, дополнительные эритроциты могли быть получены в результате другого процесса, например, в результате чрезмерного переливания (случайно или преднамеренно в качестве допинга) или во время беременности у близнеца-реципиента, перенесшего синдром трансфузии от близнеца к близнецу. 

Первичная полицитемия

Первичные полицитемии обусловлены факторами, присущими предшественникам эритроцитов. Истинная полицитемия (PCV), истинная красная полицитемия (PRV) или эритремия возникает, когда избыток эритроцитов вырабатывается в результате аномалии костного мозга. Часто также вырабатываются избыточные лейкоциты и тромбоциты. PCV классифицируется как миелопролиферативное заболевание. Симптомы включают головную боль и головокружение, а признаки при физикальном обследовании включают аномальное увеличение селезенки и/или печени. В некоторых случаях у пострадавших могут быть сопутствующие заболевания, включая высокое кровяное давление или образование тромбов. Трансформация в острый лейкоз наблюдается редко. Флеботомия является основой лечения. Отличительным признаком полицитемии является повышенный гематокрит, при этом Hct > 55 % наблюдается в 83 % случаев. Соматическая (ненаследственная) мутация (V617F) в гене JAK2, также присутствующая при других миелопролиферативных заболеваниях, обнаруживается в 95 % случаев.

Первичная семейная полицитемия, также известная как первичная семейная и врожденная полицитемия (ПСВП), существует как доброкачественное наследственное заболевание, в отличие от миелопролиферативных изменений, связанных с приобретенной ЦВС. Во многих семьях ПФХП возникает из-за аутосомно-доминантной мутации в гене рецептора эритропоэтина EPOR[5]. ПСВП может вызвать увеличение кислородной емкости крови до 50 %; лыжник Ээро Мянтюранта имел ПСВП, что, как считается, дало ему большое преимущество в соревнованиях на выносливость[6].

Вторичная полицитемия

Вторичная полицитемия вызывается либо естественным, либо искусственным увеличением продукции эритропоэтина, следовательно, увеличением продукции эритроцитов. При вторичной полицитемии на кубический миллиметр крови может приходиться от 6 до 8 миллионов, а иногда и 9 миллионов эритроцитов. Вторичная полицитемия проходит после лечения основной причины. 

Вторичная полицитемия, при которой выработка эритропоэтина соответствующим образом увеличивается, называется физиологической полицитемией.

Условия, которые могут привести к физиологически приемлемой полицитемии, включают:

• Связанная с высотой. Эта физиологическая полицитемия является нормальной адаптацией к жизни на большой высоте (см. высотная болезнь). Многие спортсмены тренируются на большой высоте, чтобы воспользоваться этим эффектом, который можно считать легальной формой допинга крови. Некоторые люди считают, что спортсмены с первичной полицитемией могут иметь конкурентное преимущество благодаря большей выносливости. Однако это ещё предстоит доказать из-за многогранных осложнений, связанных с этим заболеванием. 
• Гипоксическая болезнь, связанная, например, с цианотическим заболеванием сердца, когда уровень кислорода в крови значительно снижен, также может возникать в результате гипоксического заболевания легких, такого как ХОБЛ, и в результате хронического обструктивного апноэ во сне.
• Ятрогения — вторичная полицитемия может быть вызвана непосредственно флеботомией (кровопусканием) для забора некоторого количества крови, концентрации эритроцитов и их возврата в организм. 
• Генетические. Также существуют наследственные причины вторичной полицитемии, связанные с нарушением высвобождения кислорода гемоглобином. Сюда входят пациенты с особой формой гемоглобина, известной как Hb Chesapeake, которая имеет более высокое сродство к кислороду, чем нормальный взрослый гемоглобин. Это снижает доставку кислорода к почкам, вызывая увеличение продукции эритропоэтина и результирующую полицитемию. Гемоглобин Кемпси также дает аналогичную клиническую картину. Эти состояния относительно редки. 

Состояния, при которых вторичная полицитемия не вызвана физиологической адаптацией и возникает независимо от потребностей организма, включают: 

• Новообразования — почечно-клеточная карцинома или опухоли печени, болезнь Гиппеля-Линдау и эндокринные нарушения, включая феохромоцитому и аденому надпочечников с синдромом Кушинга.
• У людей, у которых уровень тестостерона высок из-за использования анаболических стероидов, в том числе у спортсменов, злоупотребляющих стероидами, или у людей, получающих заместительную терапию тестостероном при гипогонадизме или трансгендерной заместительной гормональной терапии, может развиться вторичная полицитемия.
• Допинг крови. Вторичная полицитемия может быть вызвана выносливыми спортсменами, которые принимают препараты, стимулирующие эритропоэтин, переливают кровь и принимают другие меры для увеличения массы эритроцитов с целью увеличения способности транспортировать кислород[7].

Изменённое восприятие кислорода

Было показано, что наследственные мутации в трех генах, которые приводят к повышенной стабильности факторов, индуцируемых гипоксией, что приводит к увеличению продукции эритропоэтина, вызывают эритроцитоз: 

• Чувашский эритроцитоз — аутосомно-рецессивная форма эритроцитоза, эндемичная для больных Чувашской Республики в России. Эритроцитоз у чувашей связан с гомозиготностью по мутации С598Т в гене фон Хиппеля-Линдау (VHL), необходимой для разрушения факторов, индуцируемых гипоксией, в присутствии кислорода[8]. Скопления больных чувашским эритроцитозом обнаружены и в других популяциях, например на итальянском острове Искья, расположенном в Неаполитанском заливе[9].
• Эритроцитоз PHD2: гетерозиготность по потере функции мутаций гена PHD2 связана с аутосомно-доминантным эритроцитозом и повышенной активностью факторов, индуцируемых гипоксией[10][11].
• Эритроцитоз HIF2α: мутации с приобретением функции в HIF2α связаны с аутосомно-доминантным эритроцитозом[12] и легочной гипертензией[13].

Относительная полицитемия

Относительная полицитемия — явное повышение уровня эритроцитов в крови; однако основной причиной является снижение уровня плазмы крови (гиповолемия, ср. обезвоживание). Относительная полицитемия часто вызывается потерей жидкости организмом, например, в результате ожогов, обезвоживания и стресса. Специфическим типом относительной полицитемии является синдром Гайсбека. При этом синдроме, в первую очередь встречающемся у мужчин с ожирением, гипертония вызывает уменьшение объёма плазмы, что приводит (среди прочих изменений) к относительному увеличению числа эритроцитов[14].

Симптомы

Врачи говорят, что пациенты могут не испытывать каких-либо заметных симптомов ИП до поздних стадий. Несмотря на расплывчатость, эти симптомы могут помочь пациентам получить помощь в первые годы прогрессирования. 

• Сильная головная боль
• Головокружение, утомляемость и усталость
• Необычное кровотечение, носовое кровотечение
• Боль
• Зуд
• Онемение или покалывание в разных частях тела[15]

Известные люди

Полицитемия связана с повышением производительности в видах спорта на выносливость из-за того, что кровь способна хранить больше кислорода. Это также может быть связано с ущербом от курения.

• Ээро Мянтюранта, финский лыжник.
• Боб Ньюхарт, американский комик[16]

См. также

• Цитопения, снижение количества клеток крови
• Синдром капиллярной утечки, ещё одна причина гемоконцентрации

Использованная литература

1. Drug Indications Extracted from FAERS — doi:10.5281/ZENODO.1435999
2. "absolute polycythemia" at Dorland's Medical Dictionary
3. "relative polycythemia" at Dorland's Medical Dictionary
4. Spivak, Jerry L. (July 2019). "How I treat polycythemia vera". Blood (англ.). 134 (4): 341—352. doi:10.1182/blood.2018834044. ISSN 0006-4971. PMID 31151982. Архивировано 16 июня 2022. Дата обращения: 18 сентября 2022.
5. OMIM — Polycythemia, Primary Familial snd Congenital; PFCP
6. Guardian newspaper: interview with Malcolm Gladwell, 29 September 2013  (неопр.). Дата обращения: 18 сентября 2022. Архивировано 12 июля 2022 года.
7. Sottas, Pierre-Edouard (1 May 2011). "Prevalence of Blood Doping in Samples Collected from Elite Track and Field Athletes". Clinical Chemistry. 57 (5): 762—769. doi:10.1373/clinchem.2010.156067. PMID 21427381.
8. "Disruption of oxygen homeostasis underlies congenital Chuvash erythrocytosis". Nat. Genet. 32 (4): 614—21. December 2002. doi:10.1038/ng1019. PMID 12415268.
9. "Von Hippel-Lindau-dependent polycythemia is endemic on the island of Ischia: identification of a novel cluster". Blood. 107 (2): 514—29. January 2006. doi:10.1182/blood-2005-06-2422. PMID 16210343.
10. "A family with erythrocytosis establishes a role for prolyl hydroxylase domain protein 2 in oxygen homeostasis". Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 103 (3): 654—59. January 2006. doi:10.1073/pnas.0508423103. PMID 16407130.
11. "A novel erythrocytosis-associated PHD2 mutation suggests the location of a HIF binding groove". Blood. 110 (6): 2193—96. September 2007. doi:10.1182/blood-2007-04-084434. PMID 17579185.
12. "A gain-of-function mutation in the HIF2A gene in familial erythrocytosis". N. Engl. J. Med. 358 (2): 162—68. January 2008. doi:10.1056/NEJMoa073123. PMID 18184961.
13. "Autosomal dominant erythrocytosis and pulmonary arterial hypertension associated with an activating HIF2 alpha mutation". Blood. 112 (3): 919—21. August 2008. doi:10.1182/blood-2008-04-153718. PMID 18650473.
14. Stefanini, Mario (July 1978). "Gaisböck's syndrome: its hematologic, biochemical and hormonal parameters". Angiology. 29 (7): 520—33. doi:10.1177/000331977802900703. ISSN 0003-3197. PMID 686487.
15. Polycythemia Vera  (неопр.). Mayo Clinic. Дата обращения: 18 сентября 2022. Архивировано 17 июня 2022 года.
16. Newhart, Bob (2006). I Shouldn’t Even Be Doing This!. New York: Hyperion. ISBN 1-4013-0246-7

Ссылки

Классификация	D СМК-ВОЗ: 457885282 (англ.) MeSH: D011086 (англ.) DiseasesDB: 10295 (англ.)