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Centre médico-psycho-pédagogiqueEn France, les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) sont des établissements médico-sociaux qui proposent des consultations et des soins ambulatoires à des enfants et des adolescents, en lien avec leur entourage familial. Ils peuvent être gérés par des associations loi de 1901 de tailles très diverses, allant de l'association gérant un établissement à de grandes associations d'audience nationale (ex. : APF, APAJH, les PEP, Croix Rouge, Groupe SOS) mais également par des collectivités territoriales (municipalités, conseils départementaux) ou de grands organismes (SNCF, CAF ..) Ils ont pour mission d'assurer le diagnostic et les soins des enfants ou adolescents présentant des troubles du développement psychique et d'aider ainsi le patient en le maintenant dans son milieu familial, scolaire ou professionnel et social, diagnostic et traitement étant effectués en consultations ambulatoires. La famille reçoit, au centre, toutes les indications nécessaires au soin de l'enfant et éventuellement toutes les thérapeutiques lorsque, dans l'intérêt de l'enfant, elles ne peuvent être dispensées ailleurs. La mission des CMPP est ainsi de prendre en compte la souffrance de l'enfant et de faciliter les relations avec son environnement familial, scolaire et social. Les actions peuvent être préventives, afin d'éviter l'apparition de troubles mais elles peuvent également faire face à des difficultés avérées pour éviter des aggravations ou des troubles chroniques. Dans ce cadre, est essentiel le travail de liaison avec les partenaires extérieurs directement concernés par l'enfant (institutions et services de la santé, de l'éducation, de la justice, du secteur social, médecins, paramédicaux...). Il ne se fait, bien sûr, qu'avec l'accord des parents. Le CMPP procède d'abord à une évaluation des difficultés, puis propose un projet individuel personnalisé de prise en charge. Ce projet associe toujours les parents au suivi de leur enfant. De fait, les CMPP reçoivent tout le spectre des difficultés et affections pédopsychiatriques. Ils peuvent également être consultés pour un simple avis pour un enfant ou un adolescent en situation ponctuellement préoccupante. OrganisationÉquipe professionnelleChaque CMPP comprend une équipe composée de médecins, psychomotriciens, orthophonistes, de psychologues, d’éducateurs, d'assistantes sociales et, dans le cadre de partenariats avec l'éducation nationale, de pédagogues ou psychopédagogues. StatutComme le précise le rapport de la DREES, cité en note[1] « Ces structures se situent aux frontières du médico-social et de la psychiatrie ; elles proposent des prestations proches des centres de consultation de psychiatrie infanto-juvénile. » Les CMPP participent ainsi à la mise en œuvre de la politique de santé mentale en faveur des enfants et des adolescents, précisée dans la circulaire du . Les CMPP sont régis par le Code de la santé publique et par l’annexe XXXII du décret du [2]. Leur financement est assuré par l’assurance maladie sous la forme d’un prix de séance dont la tarification est fixée par le directeur général de l’agence régionale de santé. Droits des enfants, adolescents et familles suivisLes enfants et adolescents ainsi que les membres de leur famille bénéficient des mêmes garanties du respect de leurs droits fondamentaux que les publics accueillis ou accompagnés dans les autres catégories d’ESSMS[3]. PratiqueLa consultation au CMPPLa consultation au CMPP est toujours une démarche libre des intéressés, enfants, parents, tuteurs légaux, même si elle a pu être conseillée ou impulsée par des tiers (intervenants, scolaires, médicaux, sociaux, entourage amical ou familial). Les difficultés présentées peuvent être psychologiques, psychopathologiques, relationnelles, psychosomatiques, scolaires, de communication ou de comportement, éducatives ou d'apprentissage (langage oral, écrit, maîtrise corporelle...). Les différentes phases du travail avec l'enfant et sa familleEn général, après avoir pris rendez vous au CMPP, le patient et sa famille sont reçus par un consultant le plus souvent médecin pédo-psychiatre ou psychologue. Au cours de cette ou ces premières consultations, sont évoqués les difficultés que rencontre l'enfant et le contexte dans lequel elles surviennent. Après un temps d'évaluation, qui peut être appuyé sur un certain nombre de bilans spécialisés, il pourra être proposé un projet thérapeutique articulé autour d'une ou plusieurs interventions spécialisées. Par exemple :
Le rythme des séances est souvent hebdomadaire. L'arrêt de la prise en charge se décide en concertation entre l'enfant, sa famille et le praticien. Structures de proximité, ouvert à tous, les consultations et les traitements y sont pris en charge en tiers-payant, sans avance de fond, et remboursés à 100 % par l’assurance maladie. Références théoriquesLa grande majorité des CMPP se réclame d'une pratique pédopsychiatrique d'orientation psychanalytique. Pour autant cela ne les empêche pas de prendre en compte les acquis récents de la médecine et de la physiologie comme de la psychologie et plus largement des sciences humaines. Ainsi, à l'instar de nombreux spécialistes français et européens, les CMPP se reconnaissent volontiers dans un modèle plurifactoriel de la psychopathologie infantile (Bernard Golse)[4], modèle croisant de façon interactive ce qui relève de l'endogène (dispositions somatiques, aptitudes, prédispositions génétiques) et le large éventail d'incidences exogènes (histoire personnelle de l'enfant, de sa famille, interactions précoces, facteurs environnementaux, sociaux, éducatifs, etc.) ces deux sphères interagissant et s'alimentant réciproquement en permanence. Les CMPP revendiquent donc un abord multiple et complexe des difficultés psychopathologiques des enfants et des adolescents. Cette approche est la raison d'être de l'équipe pluridisciplinaire et elle s'oppose à des pratiques jugées plus sommaires car essentiellement fondées sur l'éradication du symptôme sans prise en compte ni du sens ni du contexte de celui-ci. Ainsi, les spécialistes exerçant dans les CMPP récusent, pour la plupart, les abords en termes de "troubles isolés" tels que les prennent en compte, par exemple, les rédacteurs du DSM IV ou les tenants des thérapies cognitivo-comportementales. De même l'apport psychopédagogique demeure une activité importante dans nombre de centres, même si les tentations de repli de l'éducation nationale tend parfois à les priver de professionnels précieux. HistoireOrigineOn peut remonter aux racines des CMPP via trois enjeux qui apparaissent au début du XXe siècle : faire disparaître la ségrégation, supprimer l'enfermement, prendre en compte le psychisme des enfants. Disparition de la ségrégationLa première est le souci de mettre fin à la ségrégation à l'égard de l'enfance taxée "d'anormale" par les aliénistes du siècle précédent. Ainsi dans la lignée de Binet, opposé aux théories aliénistes, se développe, au sein de l'instruction publique un mouvement psycho-pédagogique, prémices de l'enseignement spécialisé. Parallèlement le ministère de la Santé ouvre quelques instituts médico-éducatifs au sein des asiles tandis que certaines œuvres privées de bienfaisance en font de même. Il apparaît rapidement que c'est par le rapprochement des différents secteurs chargés de l'enfance (médical et éducatif, public et caritatif) que l'on pourra avancer. Ainsi l'éducation alliée aux soins notamment psychologiques doit permettre de sortir ces enfants des ghettos dans lesquels les enfermaient des théories constitutionnelles (issues de la « dégénérescence » de Morel). Il convient cependant de mentionner, auparavant, le mouvement des « médecins pédagogues » avec Jean Itard (l'enfant sauvage de l'Aveyron), Guillaume Ferrus, Édouard Séguin qui ouvrirent les premières classes pour « arriérés et déficients éducables » à Bicêtre et à La Salpêtrière dès la fin du XVIIIe siècle[5]. On citera ainsi les expériences du Dr R. Lafon à Montpellier ou la première tentative de coordination entre pouvoirs publics et initiative privée confiée à Henri Wallon par Léon Blum et malheureusement avortée. Paradoxalement c'est le régime de Vichy qui fera substantiellement avancer la nécessaire coordination. Mu par des soucis d'ordre et de morale, Vichy créait les ARSEA (Associations Régionales de Sauvegarde de l'Enfance et de l'Adolescence), les premières écoles d'éducateurs et le terme d'inadaptation. Dans l'immédiate après-guerre, ce sont les ARSEA qui favoriseront, en articulant subsides publics et dons privés, la création de nombre d'établissements en direction de l'« enfance inadaptée ». Dans la même idée, il convient de mentionner l'école de la Salpêtrière avec Georges Heuyer qui allie un cadre médico-psychologique à un souci rééducatif. Mettre fin à l'enfermementLa seconde contrainte apparut bien vite : la déségrégation était inséparable d'une désaliénation. C'est la question de la cure ambulatoire, préservant l'insertion de l'enfant dans son milieu naturel, voire son inscription dans une scolarité ordinaire. Or, contrairement à bien d'autres pays, la France se trouvait quasi dépourvue de structures ambulatoires (une petite exception parisienne : la consultation de neuropsychiatrie pour enfants, au dispensaire de la Caisse de compensation de la métallurgie, future CAF, rue Viala, et de très rares consultations hospitalières). L'idée de soins psychiatriques ambulatoires pour enfants ne s'était réalisée qu'aux États-Unis avec Adolf Meyer (guidance de l'enfant) puis Clifford Beers (hygiène mentale / création en 1903 de la première « Outdoor patient Clinic for Mental Health » in New Haven). En 1939 on comptait tout de même 776 lieux de soins ambulatoires sur l'ensemble des États-Unis. De même on connaît les efforts d'Anna Freud pour organiser de telles structures à Vienne, efforts qu'elle poursuivit à Londres (Hampstead Clinic). Prendre en compte le psychisme des enfantsEnfin et surtout, en cette première moitié du XXe siècle, la psychanalyse était en plein essor. Elle commençait de plus à s'intéresser aux enfants. Naissance d'un mouvementLe projet de tels lieux ouverts était des plus propices pour étendre une pratique, confinée, voire rendue impossible, dans les institutions entièrement fermées de la période antérieure. Les CMPP sont nés après la Seconde Guerre mondiale, de deux projets distincts[6],[7] : Centres psycho-pédagogiquesD’un côté, les centres psycho-pédagogiques (CPP). Le premier fut le centre Claude-Bernard à Paris, fondé en 1946, dans les locaux du lycée homonyme, fruit de la collaboration de l’Éducation nationale et de psychologues d'orientation psychanalytique. C'est Georges Mauco, personnage pourtant peu exemplaire dans la période précédente[8], qui obtiendra du général De Gaulle sa création et en prendra la direction administrative et pédagogique, le Pr André Berge en assumant la direction médicale. Le CPP Claude-Bernard comptera parmi ses intervenants plusieurs grands noms de la psychanalyse d'enfants et de la pédo-psychiatrie parmi lesquels : Françoise Dolto, Maud Mannoni, Serge Lebovici, René Diatkine et beaucoup d'autres. D'autres CPP seront créés dans la foulée, notamment celui de Strasbourg avec Juliette Favez-Boutonier ; en 1954 il existera ainsi trois CPP en France[9]. Les CMPP issus de ce courant disposent généralement de personnels issus de l'éducation nationale, d'une double direction (médecin directeur et directeur administratif et pédagogique (DAP). Ils ont longtemps été regroupés au sein de l'Association française des CMPP ou du groupe des CMPP de l'ANCE (Association nationale des communautés éducatives). Centres médico-psychologiquesD’un autre côté, les centres médico-psychologiques (CMP, sigle repris, plus tard par les anciens « dispensaires d'hygiène mentale » du secteur public) d'orientation médicale et psychanalytique dont le précurseur fut l'institut Claparède fondé en 1949 sous l'égide de la Sauvegarde de Paris, le futur CREAI, implanté d'abord rue du Ranelagh à la place de l'actuelle maison de la radio puis à Neuilly-sur-Seine avec Henri Sauguet, Simone Decobert, Geneviève Haag, Joyce McDougall, etc.[10]. Ces CMPP sont le plus souvent animés par une double direction médicale et administrative et étaient représentés par l'Association Nationale des CMPP. Fusion et naissance des Centres médico-psycho-pédagogiquesC'est le décret no 63-146 du qui viendra fusionner les deux courants et donnera naissance aux CMPP, tels que nous les connaissons actuellement. Les CMPP furent ainsi les pionniers de l'intervention auprès d'enfants et d'adolescents en difficulté, préfigurant les dispositifs ambulatoires extra hospitaliers de la psychiatrie publique, nés postérieurement, à partir des années 1960, avec la sectorisation psychiatrique (intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile). Au XXIe siècleLes centres médico-psycho-pédagogiques sont au nombre de 305 en France (470 en prenant en compte leurs antennes) et sont présents dans pratiquement chaque département français[11]. La région parisienne regroupe un petit tiers des CMPP[12]. La plupart d'entre eux ont été fondés dans les années 65 à 80. En 2001 l'ensemble des CMPP avaient dispensé quelque 2 640 000 consultations et séances de traitement[1] tandis que l'ANCMPP estimait à environ 150 000 le nombre d'enfants suivis par ces centres sur l'ensemble du territoire. Par ailleurs, les CMPP, qui étaient représentés par quatre associations (AFCMPP, ANCMPP, GRAMES, ANCMPP territoriaux)[13],[14], sont regroupés en 2010 au sein de la FD CMPP, initialement présidé par le Dr Richard Horowitz puis depuis 2012 par Mme Sylvie Champion. De à le Dr Richard Horowitz a de nouveau présidé la FD CMPP, le Dr Patrick Belamich est président depuis cette date. Cette unité nouvelle et inédite du « mouvement CMPP » montre le dépassement de différences historiques perçues comme peu pertinentes dans un contexte transformé, mais aussi la volonté des professionnels de défendre ensemble leurs valeurs de travail. Les CMPP sont le support des différenciations nécessitées par tout contexte posant problème : troubles du spectre de l'autisme, troubles du comportement à l'adolescence, troubles des apprentissages et du langage. Ils sont également un acteur essentiel du soutien à l'inclusion de nombreux enfants, handicapés ou en risque de le devenir, dans les structures scolaires banalisées Notes et références
Voir aussiArticles connexes
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