|
Участница:V for Vendetta/нейролептикиФрагменты для статейAdverse effects of atypical antipsychotics: differential risk and clinical implications Despite methodological problems in assessment and interpretation of tolerability data, important differences exist between the atypical antipsychotics in the relative risk of acute extrapyramidal symptoms (highest risk: higher doses of risperidone), hyperglycaemia and dyslipidaemia (highest risk: clozapine and olanzapine), hyperprolactinaemia (highest risk: amisulpride and risperidone), prolongation of heart rate-corrected QT interval (QTc) [highest risk: ziprasidone and sertindole] and weight gain (highest risk: clozapine and olanzapine). Sedation, antimuscarinic symptoms, postural hypotension, agranulocytosis and seizures are more common with clozapine than with other atypical antipsychotics.
В частности, блокада значительного количества (вероятно более 65%) D2-рецепторов в мезолимбической системе ведет к развитию ангедонии [18]. Дело в том, что в этой области находятся структуры, которые в ответ на воздействие дофамина, способствуют появлению ощущения удовлетворения. Если указанное действие нейротрансмиттера прекращается, то развивается ангедония. Кроме того, длительная блокада большого количества D2-рецепторов в мезолимбических структурах может привести к формированию психозов «гиперчувствительности». Их возникновение связано с попытками заблокированного (а, значит, выключенного) нейрона восстановить межсинаптические связи. Для этого нейрональная клетка начинает повышать чувствительность своих D2-рецепторов и/или увеличивать их количество. В результате даже небольшой прирост дофаминовой активности под влиянием ситуационных факторов (прием любых продофаминергических препаратов, воздействие никотина, алкоголя и т.д.) приводит к появлению позитивных симптомов. Блокада более чем 72% D2-рецепторов, отвечающих за регуляцию уровня пролактина в тубероинфундибулярном пути головного мозга, способствует выходу этого гормона из депо и его поступлению в кровь [14]. Этот побочный эффект формируется в результате того, что в физиологических условиях дофамин тормозит высвобождение пролактина. Если же D2-рецепторы блокируются антипсихотиком, то указанный гормон выделяется из депо и поступает в кровь с развитием соответствующих симптомов. Блокада более чем 78% D2-рецепторов в структурах нигростриатума, отвечающих за регуляцию двигательной активности, ведет к развитию острых экстрапирамидных симптомов (нейролептический паркинсонизм, острая дискинезия и т.д.) [14]. В случае длительной (свыше 3 мес.) блокады рассматриваемых рецепторов может формироваться поздняя дискинезия. Механизм развития этого осложнения связан с вышеописанной перестройкой дофаминовых нейронов, с формированием их гиперчувствительности. <…> Терапевтическое воздействие антипсихотиков на когнитивные (трудности с концентрацией внимания, снижение объема рабочей памяти, замедление информационных процессов, затрудненное абстрактное мышление, нарушение его плавности и содержательности), негативные (апатия, аспонтанность, уплощенный аффект, эмоциональная отгороженность, астения) и депрессивные (сниженное настроение, в том числе и с тревогой, психомоторная заторможенность, ангедония) симптомы связано с их возможностью восполнять дефицит дофаминовой, норадреналиновой и серотониновой активности в головном мозге и, прежде всего, в префронтальной коре [18]. <…> Реализации терапевтического воздействия антипсихотиков на когнитивные, негативные и депрессивные симптомы препятствует их способность блокировать значительное количество D2-рецепторов. Если почти все D2-рецепторы окажутся заблокированными, то увеличение количества дофамина окажется напрасным. Этот нейротрансмиттер просто не сможет выполнять свою функцию медиатора между двумя дофаминовыми нейронами. Соответственно когнитивные, негативные и депрессивные симптомы могут сохраняться или даже усилиться. Аналогичным образом способность антипсихотиков блокировать α1-адренорецепторы может воспрепятствовать повышению норадреналиновой и серотониновой активности. Часть из этих рецепторов располагаются на норадреналиновых нейронах и являются постсинаптическими [18]. При их блокаде нейротрансмиттер не может исполнять функцию медиатора. Соответственно, даже возросшее количество норадреналина в межсинаптической щели не приведет к улучшению когнитивных, негативных и депрессивных симптомов. Некоторые из α1-адренорецепторов расположены на серотониновых нейронах [18]. Их функция связана с усилением активности этих клеток головного мозга. Если же эти рецепторы блокированы антипсихотиком, то серотониновая активность снижается[1]. Примечания
Еще одним итогом многолетнего применения нейролептиков явилось изменение клинической картины и самого течения шизофрении (лекарственный патоморфоз). Большинство классических клинических форм стало протекать на редуцированном уровне и с преобладанием относительно благоприятного течения, практически полностью исчезли тяжелые кататонические и кататоно–гебефренные формы, стали преобладать атипичные аффективно–бредовые варианты с отчетливой приступообразностью или фазностью. Новые эпидемиологические исследования обнаружили, что, с одной стороны, прогноз шизофрении улучшился, а граница между прогредиентным и фазным типами течения сместилась в сторону фаз, а с другой стороны – участились случаи малокурабельных и практически безремиссионных фазнопротекающих психозов или длительно существующих, стереотипных, синдромально незавершенных, промежуточных бредовых вариантов с вялым течением. Вместе с тем с увеличением опыта применения нейролептиков стали обнаруживаться и другие негативные стороны. Появилось большое количество больных, у которых эффективная ранее нейролептическая терапия уже не оказывается достаточно действенной, что требует введения в систему терапии новых препаратов, использования полипрагмазии или применения специальных противорезистентных мероприятий. По данным различных исследований, число больных, резистентных к нейролептикам, достигает 30%. Другими недостатками традиционной нейролептической терапии являются ограниченная эффективность при лечении негативной симптоматики и когнитивных нарушений, высокая частота развития аффективной (депрессивной и дисфорической) симптоматики (до 20% больных), а также частое развитие экстрапирамидных побочных эффектов, включая такие тяжелые осложнения, как поздние дискинезии, токсико–аллергические реакции и злокачественный нейролептический синдром. Экстрапирамидная симптоматика (дистония, паркинсонизм и акатизия) наблюдается у 50–60% больных и требует дополнительного применения антихолинергических препаратов. Экстрапирамидные побочные эффекты, в свою очередь, осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств, и приводят к дополнительной социальной стигматизации больных. Не менее часто развиваются и другие соматические побочные эффекты, в том числе нейроэндокринные, связанные с повышением содержания пролактина в крови (галакторея, дисменорея, гинекомастия, сексуальные нарушения). Плохая переносимость нейролептической терапии приводит к частому несоблюдению больными рекомендованного лечебного режима, следствием которого нередко является рецидив психоза. Натуралистические популяционные исследования показывают, что у многих больных шизофренией несмотря на длительный прием нейролептиков сохраняется высокий риск развития рецидива. В течение первых двух лет лечения, как минимум, у 50% больных происходит обострение заболевания.
Дело в том, что атипичные нейролептики позволяют лечить, по сути, без побочных эффектов. Что это такое - побочные эффекты? Это то, что европейскими комиссиями, в том числе комиссией по пыткам, приравнивается к пыткам, я имею в виду лекарства, которые дают такие побочные эффекты, как психотропные препараты старого образца. Что это такое? Это паркинсонизм, который мучителен для пациента, когда он не может адекватно себя не только чувствовать, но и вести себя. Он не может нормально поесть, ложку до рта донести. Что это такое - выраженный паркинсонизм, который дают препараты - типичные нейролептики? Следующий момент - это маскообразное лицо, которое пугает при встречах родственников, когда слюнотечение изо рта и невозможно с этим справиться, потому что человек, пациент должен все время держать платок около рта. И представьте, в таком состоянии родственники видят своего близкого, с маскообразным лицом, с паркинсонизмом, полузаторможенного, который ходит мелкими шажками, передвигаясь буквально на несколько метров, потому что походка меняется, вся моторика меняется. Он скован этот человек, который применяет типичные препараты нейролептики. Кроме того, не исключены различные судорожные проявления, может сводить мышцы лица, язык, шею. То есть представьте себе, как дается та самая эффективность. Да, будет эффективность, но нужно пройти через все эти мучения. Что есть у врачей? Есть лекарства-корректоры, которые применяться должны одномоментно с типичными нейролептиками. Корректоры снимают или ослабляют все эти проявления. Но корректоры - это отдельная стоимость, они не всегда в наличии, особенно в последние годы, в целом ряде больниц и так далее. И в результате это применение типичных нейролептиков приравнено, по сути, к пыткам.
Хотя классические нейролептики, введенные в клиническую практику французскими психиатрами Ж. Делеем и П. Деникером в 50-х годах прошлого века, явились революционным достижением в лечении шизофрении, их применение имеет целый ряд ограничений. Почти у 30% больных наблюдается отсутствие или недостаточная редукция психотической (продуктивной) и особенно негативной симптоматики, а также сохранение когнитивных нарушений. Почти у 50% больных в течение двух лет, несмотря на непрерывный прием нейролептиков, развивается рецидив психоза, а у 20—25% больных — так называемые нейролептические депрессии. Однако самым большим недостатком традиционных нейролептиков является высокая частота (50—60%) развития экстрапирамидной симптоматики, в том числе острых явлений экситомоторного криза, паркинсонизма, дистонических реакций и акатизии. Это делает необходимым дополнительный прием антипаркинсонических средств или корректоров нейролептической терапии, которые сами по себе могут вызывать побочные эффекты и усугублять выраженность когнитивных нарушений. Кроме того, приблизительно у 10-20% больных, длительно принимающих нейролептики, и почти у 50% больных из группы высокого риска (например, у пожилых или при наличии сопутствующей церебрально-сосудистой патологии) развиваются практически необратимые поздние дискинезии. В более редких случаях встречаются такие тяжелые осложнения, как злокачественный нейролептический синдром и токсикоаллергические реакции. Экстрапирамидные побочные эффекты, в свою очередь, осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств, включая депрессию и дисфорию, и приводят к дополнительной стигматизации больных. Другим кругом частых побочных явлений (20—40%) являются нейроэндокринные нарушения (галакторея, гинекомастия, дисменорея, сексуальные расстройства), связанные с повышением уровня гормона пролактина в крови. Нейролептические побочные эффекты нередко тяжело субъективно переносятся больными и могут явиться главной причиной преждевременной отмены терапии. В целом при применении традиционных нейролептиков около 40-50% больных шизофренией нарушают рекомендованный режим амбулаторной терапии, что приводит к быстрому развитию рецидива.
Благодаря иным свойствам связывания с рецепторами у атипичных антипсихотических агентов их применение обусловливает меньший риск ЭПС по сравнению с традиционными средствами, а также ряд преимуществ в облегчении негативных и когнитивных симптомов шизофрении. Тем не менее атипичные агенты не лишены отрицательных свойств. Антагонизм к D2-допаминовым рецепторам лежит в основе эффективности всех этих средств при подавлении психотических симптомов, поэтому ЭПС продолжает оставаться актуальной проблемой в лечении высокими дозами препаратов. Наряду с определенными отличиями между отдельными атипичными антипсихотическими средствами им присущ риск развития седативного эффекта, метаболических расстройств и сексуальной дисфункции. К побочным эффектам терапии, вызывающим наибольший дистресс у пациентов, относят акинезию, увеличение массы тела, антихолинергические эффекты, сексуальную дисфункцию, мышечную ригидность и акатизию. Приблизительно 50-75% больных, принимающих типичные антипсихотики, испытывают ЭПС в виде акатизии, паркинсонизма, дистонии и дискинезии. Эти явления неизбежно приводят к дистрессу, когнитивным и функциональным нарушениям, а также снижению приверженности проводимой терапии. Гиперпролактинемия характерна для всех нейролептиков, среди атипичных антипсихотиков – только для рисперидона и амисульприда (от 15 до 90% больных, принимающих антипсихотики). Она вызывает галакторею, нарушение менструальной функции, бесплодие и сексуальную дисфункцию у женщин; нарушение эякуляции, импотенцию и галакторею у мужчин. Седативное действие представляет собой хорошо известный побочный эффект обычных антипсихотических медикаментозных средств, опосредуемый влиянием на многие рецепторные системы, в особенности на Н1-гистаминовые структуры. В начальном периоде лечения седативный эффект может быть полезным и желаемым результатом у страдающих бессонницей больных. Однако долговременная седация способна привести к дистрессу, стать потенциально опасной ввиду возможных нарушений суждений, мышления и моторных навыков. Следует отметить возможность ошибочной трактовки седации как негативной симптоматики шизофрении, ухудшение когнитивного и социального функционирования, а также уменьшение возможностей психологической реабилитации пациентов. Типичные антипсихотики не только не улучшают когнитивные функции, их прием может вызывать нарушения памяти вследствие выраженных антимускариновых и антидопаминергических свойств. В противоположность этому результаты испытаний и метаанализов показали достижение при использовании атипичных антипсихотических средств когнитивного улучшения в области обучения, скорости процессинга информации, беглости речи и двигательных навыков.
В последнее время вышел ряд публикаций по проблеме шизофрении, нейролептической медикации и смертности. M.Joukamaa и соавт. [26] из репрезентативной финской популяции в 7217 человек в возрасте 30 лет и старше выделили больных шизофренией, получавших психофармакотерапию антипсихотиками I поколения. Длительность катамнеза составляла 17 лет (с 1978 по 1994 г.). За это время из 99 больных шизофренией умерли 39 человек, что существенно превышало уровень смертности в популяции. После корректировки различий по возрасту, соматическим болезням и другим потенциальным факторам риска преждевременной смерти для больных шизофренией риск оставался очень высоким и составлял 2,5 при прибавлении одного нейролептика. Причиной смерти явилось: у 17 больных шизофренией кардиоваскулярное заболевание, у 8 – респираторное заболевание, у 7 – злокачественная опухоль и по 2 случая приходилось на травмы и суициды (всего 4 случая неестественной смерти). Из 99 больных шизофренией 20 на начальный момент исследования не принимали нейролептики, 31 получал 1 препарат, 34 – 2 и 14 – 3 и более. Наиболее часто назначали тиоридазин (34%), затем перфеназин и хлорпромазин и далее левомепромазин, хлорпротиксен и галоперидол (13%). На все остальные нейролептики приходилось менее 10%. Количество нейролептиков, которое принимали на начало исследования, коррелировало с соответствующей смертностью. Среди больных шизофренией, получавших 1, 2, 3 нейролептика и более, умерли 35, 44 и 57% соответственно, тогда как у больных шизофренией, не получавших нейролептики, этот показатель составил только 5%. Зависимость между числом принимаемых нейролептиков и смертностью статистически достоверна. Известно, что большинство классических нейролептиков может увеличивать продолжительность интервала QT на ЭКГ, что ассоциируется с потенциально смертельной аритмией. Авторы ссылаются на работу W.Ray и соавт. 2001 г., в которой было показано, что назначение умеренных доз нейролептиков соотносится с повышением риска неожиданной сердечной смерти. Также существует предположение, что антипсихотические препараты могут ассоциироваться с венозным тромбозом, легочной эмболией и астматической смертностью. Эти ассоциации отчасти объясняют некоторые из отмеченных случаев смерти от легочных нарушений. На Европейском конгрессе психиатров в Ницце в 2006 г. J.Masopust и соавт. [34], основываясь на данных анализа 266 больных, госпитализированных в Университетскую клинику в Градец Кралове (Чешская республика) по поводу венозного тромбоза, обнаружили, что в этой группе антипсихотические препараты принимали гораздо чаще, чем в контрольной, которой послужили 174 больных с артериальной гипертензией. К возможным механизмам возникновения венозного тромбоза у больных, получающих антипсихотическую терапию, они относят гипоактивность, гипогидратацию, ожирение, нарушения коагуляции, аутоиммунные сдвиги, гиперпролактинемию и гипергомоцистемию. Во французском исследовании М.Bralet и соавт. (цит. по M.Joukamaa, 2006) смертность среди больных шизофренией ассоциировалась с высокими дозами нейролептиков. Следует также иметь в виду, что антипсихотическая полифармация может вести к нарастанию побочных эффектов. Предположительно больные, страдающие более тяжелыми формам шизофрении и получающие более массивную антипсихотическую терапию, чем болеющие легкими формами, подвержены повышенному риску смерти. Авторы полагают, что с распространением антипсихотиков нового поколения, которые несколько иначе влияют на соматическое здоровье, показатели смертности при шизофрении снизятся. Этот аспект требует специального изучения и достаточной продолжительности терапии SGAs. В появившихся в последнее время публикациях по этой проблеме приведенные результаты не достаточны валидны из-за малого числа больных в сопоставляемых группах (S.Straus, 2004 [49]) и носят предварительный характер. Тем не менее сохраняется тенденция связывать неожиданную смерть больных, получающих антипсихотики с удлинением интервала QT, а также дополнительным риском, привносимым диабетом и нарушениями метаболического обмена [1], столь частыми у психически больных.
Не останавливаясь подробно на побочных свойствах нейролептиков, все же необходимо отметить, что их выраженность прямо зависит от дозировки препарата. Многие врачи в ходе терапии острых психотических состояний прибегают к использованию сверхвысоких, нагрузочных дозировок нейролептиков. Помимо того, что в литературе не представлены убедительные свидетельства преимущества форсированных дозировок нейролептиков перед более низкими, весь опыт использования сверхвысоких доз указывает на то, что при этом значительно возрастает вероятность возникновения таких побочных явлений, как повышение QTинтервала, вплоть до внезапной остановки сердца, фибрилляция желудочков, токсическое действие на ЦНС, включая экстрапирамидные расстройства и акатизию. Возможны даже поражения жизненно важных функций, угнетение дыхания, гипоксия и судороги.
Усугубление дофаминовыми антагонистами характерной для больных шизофренией гиподофаминергической нейропередачи в лобной коре негативно отражается на общих результатах лечения. Происходит усиление когнитивной дисфункции, нарушаются высшие интегративные функции мозга, затрудняется синтез, страдает критика. Исследованиями установлено, что определенная часть клинических случаев, причисляемых подчас к категории фармакорезистентных состояний, на самом деле является результатом использования высоких и сверхвысоких доз антипсихотиков [13]. <...> При этом, разумеется, не следует смешивать понятие эффективных высоких доз с неправильной тактикой предыдущего ведения больного на необоснованно высоких дозах. Косвенными признаками применения избыточных для конкретного больного, препятствующих реализации физиологических саногенетических механизмов доз антипсихотиков могут быть полипрагмазия, затяжные периоды купирования обострений болезни, низкокачественные ремиссии и плохая переносимость препаратов. Аналогичные аргументы могут быть применимыми в отношении когнитивных функций. В случае если нарушения когнитивных функций в виде замедленности принятия решений (что является наиболее стабильным прогностическим фактором неблагоприятного исхода согласно результатам метаанализа, проведенного Грином), а также нарушений внимания, оперативной памяти и исполнительных функций могут быть уменьшены, у больных шизофренией появляется больше шансов на независимое существование и положительный эффект от социальных взаимодействий и психологических методов лечения. Лекарства влияют на когнитивные функции намного меньше, чем представляется в идеале, поэтому при попытке выявления различий между разнообразными антипсихотическими средствами возникают те же самые трудности, что и в отношении негативных симптомов. Имеющиеся в настоящее время научно обоснованные факты, как было показано в ходе метаанализа, не позволяют сделать какие-либо убедительные выводы, касающиеся преимущества одного лекарственного препарата над другим.
С другой стороны, длительное применение нейролептиков повышает резистентность к ним, ухудшает качество жизни больных в связи с побочными действиями и осложнениями, повышает риск развития хронического нейролептического синдрома, а в некоторых случаях и злокачественного, как в стационаре, так и при амбулаторном лечении. В противовес перечисленным рискам имеется только недостаточно доказуемое предположение о продлении ремиссии при постоянном приеме этих препаратов. Проявления нейролептического синдрома в виде различного рода дискинезий наблюдались у больных, принимавших эти препараты, в зависимости от дозировки лекарства от 10% до 50%. Поздние дискинезии, носящие хронический характер и не поддающиеся лечению, развиваются у 20–30% больных, постоянно принимающих классические нейролептики (Психиатрия и психофармакотерапия, 2001). Те или иные варианты дискинезий в меньшем количестве случаев возникают и при использовании атипичных нейролептиков. Постоянное многолетнее применение нейролептиков у больных с хроническим непрерывным течением шизофрении практически не оказывает никакого влияния на продуктивную симптоматику болезни как в стационаре, так и в амбулаторных условиях (Стяжкин В.Д., 1970 и др.). В то же время нейролептики подавляют волевую активность больных, и только отмена или значительное снижение принимаемой дозы повышали эту активность и способствовали проведению реабилитационного воздействия (Кабанов М.М., 1970, Дунаевский В.В., 2006 и др.).
Перевод: http://www.psychiatry.ru/index.php?page=24 Английские ученые разработали модель увеличения веса при приеме оланзапина на самках крыс. Некоторые современные антипсихотики, в том числе и оланзапин, вызывают увеличение веса и метаболические нарушения, что является их основным побочным эффектом. Однако механизм данных процессов до сих пор остается неясным. Группа ученых из Великобритании, Liverpool University, поставила перед собой задачу на примере самок крыс создать параметрическую модель биохимического механизма, приводящего к увеличению веса и метаболическим нарушением при приеме оланзапина. Самкам крыс назначался оланзапин в дозах 0,1,2 и 4 мг/кг веса в течении 20 дней. Во время исследования проводилось определение большого количества биохимических параметров. «Оланзапин отчетливо увеличивал как суточное, так и общее потребление пищи, что приводило к стремительному увеличению веса и ожирению (оценивавшемуся по толщине жировой прокладки внутренних органов). Уровень инсулина, но не глюкозы, был повышен, причем был значительно повышен индекс инсулинорезистентности. Наблюдалась тенденция к незначительному увеличению уровня лептина, и при этом – парадоксальное повышение адипонектина. Максимальной значимости эти эффекты достигали на дозах 1-2 мг/кг, и были менее выражены при дозе 4 мг/кг. Полученные данные позволяют предположить, что самки крыс являются адекватным материалом для моделирования метаболических эффектов оланзапина. Гиперфагия, вызываемая оланзапином, вероятно, является первичным стимулом, вызывающим увеличение веса, ожирение, и в последующем – инсулинорезистентность, что в последствии, по-видимому, несколько сглаживается компенсаторным увеличением уровня адипонектина» - пришли к выводу Джиллиан Д. Купер с коллегами (Gillian D. Cooper and colleagues). «Уровень пролактина оказался так же повышенным, - сообщает Купер, - в данном случае эффект был строго дозозависимый, наиболее выраженное увеличение пролактина отмечалось при дозе 4 мг/кг веса. По-видимому, пролактин не вовлекается в процессы, приводящие к повышению веса и дисметаболическим эффектам» Полученные данные свидетельствуют о том, что метаболические изменения при приеме оланзапина можно адекватно смоделировать на самках крыс.
Особо следует остановиться на широком использовании отечественными наркологами в терапии синдрома зависимости нейролептиков (антипсихотики) [4, 5, 8, 19]. Это происходит несмотря на то что в научной литературе нет убедительных данных об эффективности и безопасности применения антипсихотических средств в терапии синдрома зависимости [21, 22]. Так, в 13 рандомизированных исследованиях с двойным слепым плацебо-контролем, в которые были включены 1593 пациента, оценивалась эффективность амисульприда, арипипразола, флюпентиксола деконоата, оланзапина, кветиапина, тиаприда и было установлено, что перечисленные средства не приводят к абстиненции и не купируют влечение к алкоголю у больных. На этом основании авторами [21] был сделан вывод, что «антипсихотики не должны использоваться в лечении пациентов с основным диагнозом… зависимости». Назначение антипсихотиков для терапии наркологических заболеваний противопоказано, поскольку не только не улучшает состояния больных, но способно даже ухудшать течение болезни, приводя к сокращению длительности ремиссии, и чревато серьезными побочными эффектами, создающими угрозу здоровью пациентов. Показанием для включения в схемы лечения наркологических заболеваний антипсихотиков может являться коморбидная психотическая симптоматика или психозы, вызванные употреблением ПАВ [22]. В двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании [37] при лечении пациентов с опиоидной зависимостью не была подтверждена эффективность галоперидола. Не было также обнаружено уменьшения эйфоризирующего действия метамфетаминов на фоне приема галоперидола и респиридона [37]. В последних метааналитических обзорах [38], посвященных применению атипичных нейролептиков не по прямым показаниям, отмечается отсутствие данных, подтверждающих эффективность их использования при злоупотреблении ПАВ.
The analysis shows that in the wording of recommendations on the use of medicines, some were subject of serious methodological errors. For some drugs globally there is high quality evidence supporting effects of certain drugs globally, but this is not recognized in Russia. As a result, Russian standards of clinical care for the treatment of dependency syndrome are radically different to the standards of therapy, presented in the WHO recommendations. This is due both to the disregard of the meta-analyses presented in the Cochrane reviews and also to the specific bioethical preferences in drug treatment in Russia.It is known that there is no convincing data on the effectiveness and safety of antipsychotics in the treatment of alcohol dependence syndrome [3]. 13 randomized trials with a double blind placebo-controlled design involving 1593 patients assessing effects of amisulpride, aripiprazole, flupentixolum dekonoat, olanzapine, quetiapine, tiapride showed that antipsychotics do not result in abstinence, do not reduce abuse and do not stop craving in alcoholic patients: "Antipsychotics should not be used in patients with a primary diagnosis of dependence. Appointment of antipsychotics for the treatment of substance abuse disorders are contraindicated, since not only does it not improve the condition of patients, but it can even worsen the course of the disease, leading to a reduction in the duration and quality of the remission, and is fraught with serious side effects that threaten the health of patients. <...> An overview based on controlled clinical studies on the use of antipsychotic drugs (neuroleptics) in patients dependent on opioids revealed no evidence of effectiveness of this approach. It was concluded that the use of antipsychotics is justified only in the presence of co-morbid psychiatric problems in patients [7]. In a recent meta-analytic review on the use of atypical antipsychotics for off-label indications (off-label), there was a lack of data to support the effectiveness of their use in substance abuse [8, 9]. The effectiveness of anticonvulsants in the treatment of opioid dependence syndrome has not been proven.In connection with the above puzzling fact, for Russian standards of treatment (clinical guidelines) the level of credibility of the effectiveness of antipsychotics and antidepressants in treatment of substance abuse is assessed as A or B.
Compulsive disorders are known adverse effects of dopamine agonists. Atypical neuroleptics (amisulpride, aripiprazole, olanzapine, paliperidone, quetiapine and risperidone) have also been implicated in cases of pathological gambling, hypersexuality, and compulsive eating and shopping, with sometimes serious social and familial consequences. The compulsive disorders improved or ceased when the neuroleptic was withdrawn or replaced. Patients must be informed of these possible adverse effects and monitored for behavioural changes. If such disorders occur, they can be managed by withdrawing the drug, reducing the dosage, or switching to another neuroleptic. |