Участница:V for Vendetta/ПЭ антидепрессантов

ТЦА

Ушкалова Е.А., Ушкалова А.В. Фармакотерапия депрессии у кардиологических больных // Трудный пациент. — 2006. — № 1.

Появившиеся вслед за ингибиторами МАО трициклические антидепрессанты (ТЦА), несмотря на доказанную в многочисленных клинических исследованиях эффективность, также обладают рядом существенных недостатков: относительно неблагоприятным профилем побочных эффектов, связанных преимущественно с их антихолинергическими, антиадренергическими и антигистаминными свойствами (табл. 2), узким терапевтическим индексом, высоким риском летальности при передозировке и необходимостью титрации дозы. Плохая переносимость ТЦА часто вынуждает снижать их дозы или отменять лечение. На практике только 20–25 % больных получают адекватные дозы ТЦА, что, в свою очередь, способствует снижению эффективности терапии [16]. Из-за выраженной холинолитической активности ТЦА противопоказаны больным с глаукомой, гипертрофией предстательной железы, когнитивными нарушениями, непроходимостью кишечника, судорожными припадками и делирием в анамнезе. Холинолитические эффекты крайне нежелательны для лиц пожилого возраста и больных с выраженной кардиологической патологией.

В настоящее время с учетом плохой переносимости и невысокой безопасности ТЦА и наличия на рынке более безопасных альтернатив их применение рекомендуют резервировать для рефрактерных и резистентных случаев депрессии. Лечением таких больных должны заниматься специалисты-психиатры, имеющие опыт мониторирования ЭКГ и терапевтического мониторинга концентраций препарата в крови [17]. Кроме того, эффективность ТЦА при легких и среднетяжелых депрессиях, которые преимущественно встречаются у амбулаторных больных, ниже, чем при тяжелых депрессиях [18].

<...>

ТЦА могут оказывать разнообразные нежелательные эффекты на сердечно-сосудистую систему (табл. 3), поэтому их применения у больных с выраженной кардиоваскулярной патологией, прежде всего с ИБС, рекомендуется избегать [33, 34]. В последние годы появляется все больше данных о том, что у пациентов с ИБС ТЦА могут повышать риск заболеваемости и смертности [34]. Так, в исследовании случай-контроль было показано дозозависимое повышение риска ИБС у пациентов, получавших когда-либо дотиепин [35]. Есть данные о повышении риска инфаркта миокарда под влиянием ТЦА [36].

В клинических исследованиях наиболее частым побочным эффектом ТЦА у кардиологических больных была ортостатическая гипотензия, которая может быть обусловлена периферическим и центральным антиадренергическими эффектами и прямым угнетающим действием на миокард. Развивающаяся в ответ на ортостатическую гипотензию рефлекторная тахикардия приводит к повышению потребности миокарда в кислороде. Этот эффект особенно опасен при ИБС, так как во Фремингемском исследовании показано, что у этой категории больных увеличение частоты сердечных сокращений ассоциируется с повышением смертности. По этой же причине тахикардия нежелательна и для лиц пожилого возраста.

Кроме того, даже в терапевтических дозах ТЦА могут приводить к удлинению интервалов PQ, QRS и QT, особенно у пациентов с исходными нарушениями проводимости [37]. Удлинение интервала QT способствует развитию желудочковой аритмии по типу пируэта (torsades de pointes). Ее риск значительно возрастает при одновременном применении ТЦА с другими препаратами, удлиняющими QT. ТЦА могут вызывать атриовентрикулярную блокаду I и II степени, асистолию и внезапную кардиальную смерть [38]. Риск внезапной кардиальной смерти повышается при применении доз, эквивалентных более 100 мг амитриптилина [39] .У больных ИБС повышение смертности под влиянием ТЦА может быть обусловлено их способностью блокировать калиевые каналы HERG в миокарде.

В связи со способностью накапливаться в миокарде не рекомендуется применение ТЦА в высокой дозе и на протяжении длительного времени. Угрожающие жизни кардиотоксические эффекты, в т. ч. с летальными исходами, могут возникать уже при превышении терапевтической дозы ТЦА в 10 раз. Этим обусловлена нежелательность применения препаратов этой группы у больных с суицидальными мыслями. Применения ТЦА рекомендуется избегать и у больных со склонностью к ортостатической гипотонии или принимающих другие лекарственные средства, способствующие развитию этого осложнения. Их следует с осторожностью назначать больным, получающим антигипертензивную терапию.

Кроме того, у всех соматических больных, особенно пожилого возраста, при назначении ТЦА необходимо помнить о их неблагоприятном влиянии на когнитивную функцию (ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, затруднение интеллектуальной деятельности), которое в сочетании с самой депрессией может способствовать снижению аккуратности выполнения режима лечения и рекомендаций по изменению образа жизни.

В период лечения ТЦА необходимо мониторировать концентрации препаратов в крови, АД и ЭКГ [4]. Это особенно важно для пациентов, получающих сопутствующую лекарственную терапию, так как ТЦА способны вступать в клинически значимые лекарственные взаимодействия с большим количеством препаратов разных фармакотерапевтических классов, в т. ч. с сердечно-сосудистыми средствами, антикоагулянтами и антиагрегантами (табл. 4).

Так же как и у больных с другими соматическими заболеваниями, препаратами первого выбора для лечения депрессивных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются СИОЗС.