|
Участница:V for Vendetta/О сравнении действия антидепрессантов и плацебоО сравнении действия антидепрессантов и плацебо. Книга И. Кирша «The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth» По очевидным причинам фармацевтические компании делают всё возможное, чтобы их испытания, в которых получены положительные результаты, публиковались в медицинских журналах и врачи знали о них, в то время как испытания, в которых получены отрицательные результаты, часто томятся незамеченными в FDA, считающем их своей собственностью и, соответственно, конфиденциальными. Такая практика оказывает существенное негативное влияние на медицинскую литературу, медицинское образование и принятие решений о выборе лечения. Кирш и его коллеги использовали Закон о свободе информации (Freedom of Information Act) для получения рецензий FDA на все плацебо-контролируемые содержащие положительные или отрицательные результаты клинические испытания, которые предоставлялись для предварительного одобрения шести наиболее широко используемых антидепрессантов, одобренных между 1987 и 1999 годом, — прозака, паксила, золофта, селексы, серзона и эффексора. Этот набор данных был лучше, чем тот, который использовался в его предыдущей работе, не только потому, что он включал испытания, в которых получены отрицательные результаты, но и потому, что FDA устанавливает единые стандарты качества для испытаний, на которые даёт рецензию, и не все испытания, опубликованные в более раннем исследовании Кирша, предоставлялись в FDA как часть заявки на одобрение препарата. В общей сложности было сорок два клинических испытания шести препаратов. Результаты большинства из них были отрицательными. В целом, по Шкале депрессии Гамильтона (HAM-D), широко используемому методу оценки симптомов депрессии, эффективность плацебо по сравнению с препаратами составила 82 процента. Средняя разница между препаратами и плацебо составляла лишь в 1,8 балла по шкале HAM-D, разница, хоть и значимая статистически, но бессмысленная клинически. Результаты были почти одинаковы для всех шести препаратов: все они в равной мере не производили эффекта. Тем не менее, поскольку исследования с положительными результатами широко публиковались, в то время как исследования с отрицательными результатами скрывались, общественность и медицинские работники пришли к убеждению, что эти препараты являются высоко эффективными антидепрессантами. Кирш был также поражён одной неожиданной находкой. В своём раннем исследовании и исследованиях других авторов других авторов он наблюдал, что даже средства лечения, которые не считаются антидепрессантами, такие как синтетический гормон щитовидной железы, опиаты, седативные средства, стимуляторы и некоторые растительные лекарственные средства, были столь же эффективны, как и антидепрессанты, для купирования симптомов депрессии. Кирш пишет: «При введении в качестве антидепрессантов все препараты, повышающие, понижающие уровень серотонина или не оказывающие влияния на его уровень, купируют депрессию почти в одинаковой степени». Общее, что было у всех этих «эффективных» лекарств, заключалось в том, что они вызывали побочные эффекты, о которых участвующие в испытаниях пациенты были предупреждены. Важно, что клинические испытания, в особенности те, которые касаются субъективных состояний, таких как депрессия, остаются двойными слепыми, где ни пациенты, ни врачи не знают, получают ли они плацебо или нет. Это препятствует как пациентам, так и врачам фантазировать об улучшениях, которых у них нет, — явление, оказывающееся более вероятным, если они считают, что вводимое вещество является активным препаратом, а не плацебо. Обнаружив свою находку, что почти любая таблетка с побочными эффектами была несколько более эффективной при лечении депрессии, чем инертное плацебо, Кирш выдвинул идею, что наличие побочных эффектов у лиц, получающих препараты, позволило им правильно догадаться, что они получают активное лечение, и эта догадка, как подтвердили интервью с пациентами и врачами, сделала их более склонными сообщать об улучшениях. Он предполагает, что причина того, что антидепрессанты, похоже, работают лучше при купировании тяжёлой депрессии, чем в менее тяжёлых случаях, состоит в том, что пациенты с тяжёлыми симптомами, скорее всего, будут получать более высокие дозы и, следовательно, испытывать больше побочных эффектов. Для дальнейшего исследования вопроса, искажаются ли побочными эффектами клинические реакции, Кирш просмотрел некоторые испытания, в которых использовались «активные» плацебо вместо инертных. Активное плацебо — это то, которое само вызывает побочные эффекты, такое как атропин, препарат, избирательно блокирующий функцию некоторых типов нервных волокон. Хотя это и не антидепрессант, атропин вызывает среди прочего заметную сухость во рту. В испытаниях с использованием атропина как плацебо не было никакого различия между антидепрессантами и активным плацебо. У каждого были побочные эффекты того или иного типа, и каждый сообщил о том же уровне улучшения состояния. Кирш сообщил о ряде других странных находок в клинических испытаниях антидепрессантов, в том числе факте, что нет кривой «доза-реакция», то есть высокие дозы работают не лучше, чем низкие, а это крайне маловероятно для по-настоящему эффективных препаратов. Кирш пишет: Сопоставление всех этих данных приводит к выводу, что относительно небольшое различие между препаратами и плацебо вообще может не быть реальным эффектом препарата. Вместо этого оно может быть повышенным эффектом плацебо, вызванным тем, что некоторые пациенты избавились от шор и стали понимать, дают ли им препарат или плацебо. Если это так, то не существует вообще никакого реального эффекта антидепрессантов. Вместо того чтобы сравнивать плацебо с лекарственными препаратами, мы сравнивали «обычные» плацебо со «сверхсильными» плацебо. Это поразительный вывод, который бросает вызов общепринятому медицинскому мнению, но Кирш приходит к нему осторожно и логично. Назначающие антидепрессанты психиатры — а таких большинство — и пациенты, которые принимают антидепрессанты, могут настаивать на том, что они знают из клинического опыта, что эти препараты работают. Но рассказы о личном опыте, как известно, являются коварным способом оценивать медицинское лечение, поскольку они столь подвержены предвзятости; они могут наводить на гипотезы для изучения, но не могут доказывать их. Именно поэтому разработка двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического испытания в середине прошлого века была таким значительным шагом вперёд в области медицинской науки. Рассказы про пиявок, или лаетрил, или мегадозы витамина С, или какой-либо ряд других популярных средств лечения, не могут выдержать тщательной проверки хорошо разработанным клиническим испытанием. Кирш является верным сторонником научного метода, и поэтому его голос привносит желаемую объективность в тему, зачастую раскачиваемую россказнями, эмоциями или, как мы увидим, личной заинтересованностью. (Angell M. The Epidemic of Mental Illness: Why?, The New York Review of Books, June 23, 2011)
См. также
|