ABSTRAK Indikator penting untuk mengetahui derajat kesehatan suatu wilayah diantaranya dengan data angka kematian ibu dan bayi (AKI/AKB). Upaya pemerintah dalam kegiatan pemberdayaan untuk meningkatkan derajat kesehatan bagi masyarakat adalah dengan memberikan fasilitas melalui strategi berbasis model pendekatan dan kebersamaan masyarakat yang dikenal dengan Desa Siaga. Pengumpulan data sebagai bagian dari Survey Mawas Diri (SMD) selama ini masih bersifat konvensional yang membutuhkan waktu yang lama serta biaya tinggi dengan menggunakan beberapa lembaran kertas untuk selanjutnya dikumpulkan dan dilakukan analisis untuk dapat memecahkan permasalahan yang muncul, untuk itu diperlukan pengembangan model aplikasi data SMD pada kegiatan Desa Siaga sehingga dapat membantu proses SMD dalam kegiatan desa siaga di Kabupaten Karawang. Penelitian ini menggunakan metodologi penelitian pengembangan yang berorientasi pada produk yang dihasilkan, melalui tahapan Define System Specification, Creating the Prototype System, Develop Operational System serta implementation. Teknik pengumpulan data menggunakan non random sampling dengan cara convinience sampling untuk memilih sampel berdasarkan keinginan peneliti mencapai ketersediaan jumlah sampel. Analisis data penelitian ini menggunakan analisis Deskriptif. Hasil penelitian ini adalah mengembangkan format SMD Desa Siaga menjadi aplikasi dalam bentuk google formulir yang dapat diakses melalui link http://bit.ly/kuesionersmd, dan sebelumnya dilakukan sosialisasi serta pelatihan kepada calon pengumpul data. Hasil Implementasi google formulir terdapat 1.149 KK yang telah mengisi kuesioner SMD yang selanjutnya terekap di google spreadsheet. Hasil dari sistem ini dinyatakan berhasil, karena dapat membuat pekerjaan pengambilan data dan survey lebih efektif serta efisien. Hal ini dikarenakan tidak terdapat tumpukan kertas atau lembaran kuesioner yang dihasilkan dari responden yang menjadi objek keluarga mawas diri. Diharapkan seluruh pihak terkait untuk menggunakan aplikasi ini dalam pelaksanaan SMD desa siaga. Kata Kunci : Aplikasi, survey mawas diri, desa siaga.