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Sanguinamento uterino atipico
Si definisce sanguinamento uterino atipico, o AUB (dall'inglese abnormal uterine bleeding), la anomala perdita di sangue dall'utero, manifesto con perdite intermestruali (metrorragia) o con perdite maggiori di 80 ml per ciclo (menorragia); può sottendere una serie di patologie organiche o disfunzionali. In quest'ultimo caso viene definito più correttamente DUB (dall'inglese dysfunctional uterine bleeding). Benché nella definizione si faccia riferimento soltanto a menorragia e metrorragia, tra gli AUB rientrano anche:
Eziologia e patogenesiVengono ad essere distinti sanguinamenti uterini organici e sanguinamenti uterini disfunzionali. Sanguinamenti uterini organiciCon questa locuzione si definiscono tutti i sanguinamenti uterini atipici in cui è possibile identificare una patologia sottostante, sia essa localizzata a livello dell'apparato genitale femminile sia essa sistemica. Da questa categoria sono invece da escludere la patologie di interesse ostetrico come la minaccia d'aborto, l'aborto in atto o la patologia del trofoblasto. Tra le patologie più frequenti nella donna giovane si deve ricordare la fibromatosi uterina, l'adenomiosi e la poliposi uterina; in menopausa, sanguinamenti atipici possono invece sottendere l'iperplasia endometriale e/o il carcinoma dell'endometrio. Le cause sistemiche si devono escludere le patologie della crasi ematica e/o dell'emostasi; in questo contesto ha inoltre importanza ricercare eventuali epatopatie che possano giustificare squilibri dei fattori coagulativi e patologie tiroidee. I farmaci responsabili di AUB sono gli antidepressivi, Warfarin, clopidogrel o altri anti-coagulanti, i corticosteroidi. Si deve inoltre ricordare che dispositivi intrauterini o altri corpi estranei possono essere causa di sanguinamenti atipici. Sanguinamenti uterini disfunzionaliIn questa categoria rientrano tutti i sanguinamenti uterini in cui non è possibile identificare una patologia sottostante direttamente connessa con la perdita ematica. Siccome la trattazione degli intricati meccanismi di regolazione endocrinologica del ciclo ovarico e mestruale esula dagli obiettivi di questa voce, si rimanda a ciclo ovarico e ciclo mestruale per una migliore comprensione delle alterazioni che verranno elencate. In generale, ogni squilibrio dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio può essere responsabile di anovulazione e/o di DUB; l'anovularietà, testimoniata dall'assenza del rialzo termico e progestinico post-ovulatorio, è infatti la più diretta conseguenza dello scompenso degli equilibri endocrinologici alla base del ciclo mestruale. In questo senso, si può dedurre perché episodi di DUB siano più frequenti nel primo periodo post-menarcale e nel periodo precedente la menopausa; nel primo caso, non è stato ancora stabilita una corretta calibrazione o setting dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, nel secondo comincia a mancare la responsività ovarica agli ormoni gonadotropi. In generale è possibile elencare, a titolo esemplificativo e didascalico, una serie di cause alla base di una DUB.
Le cause sono molteplici. Tra le più frequenti si riconoscono:
ClinicaSegni e sintomiDiagnosticaIn presenza di un AUB, l'adeguata indagine anamnestica ed obiettiva è fondamentale e talora dirimente. L'età della paziente, eventuale anoressia od obesità, acne, irsutismo e altri segni di iperandrogenismo possono indirizzare eventuali altri esami. Tuttavia, il momento fondamentale è rappresentato dall'esclusione di patologie organiche alla base del sanguinamento. In questo senso può essere utile:
Nei casi in cui vi siano dubbi su patologie dell'utero, è possibile eseguire un'isteroscopia e un eventuale revisione di cavità uterina, talora terapeutica. Esclusa la patologia organica, si deve valutare l'eventuale ovularietà, dosando il progesterone quando ci si aspetta la fase luteale o l'eventuale rialzo termico post-ovulatorio. Nei casi di ovulazione assente, la diagnosi deve essere orientata verso un AUB (vedi sopra). TrattamentoLa terapia di un sanguinamento organico si basa sull'eliminazione del processo patologico alla base dell'AUB. In caso di patologia disfunzionale, può essere utile l'impiego di:
In caso di DUB dovuto ad obesità o anoressia, è necessario intraprendere un percorso terapeutico poli-disciplinare che comprenda specialisti in nutrizione, endocrinologia e specialisti in psicologia e/o psichiatria al fine di pianificare una dieta appropriata ed eventuali contesti psicoterapeutici atti, in un primo step, a consolidare il difettoso senso del sé, delle relazioni affettive e dell'immagine corporea in caso di anoressia e ad arrestare i comportamenti impulsivi tipici del binge eating disorder. Un percorso analogo deve essere intrapreso in caso di stress (soprattutto se accompagnato a depressione o a disturbo d'ansia) o vigoressia. Per la terapia della PCOS si rimanda alla voce dedicata. In alcuni selezionati casi può essere utile la terapia chirurgica, quali revisione di cavità uterina e talora isterectomia. Bibliografia
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