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Rottura diaframmatica
La rottura del diaframma è una condizione medica patologica che può comportare gravi esiti. Il diaframma è il muscolo situato nella parte inferiore della cassa toracica che svolge un ruolo cruciale nella respirazione. Nella maggioranza dei casi le lacerazioni diaframmatiche acquisite derivano da traumi fisici e più precisamente da traumi contusivi o penetrante; le rotture del diaframma si riscontrano in circa lo 0,5% di tutti i pazienti che incorrono in un trauma.[1] Le modalità diagnostiche includono la radiografia, la tomografia computerizzata e alcune procedure chirurgiche come la chirurgia esplorativa. La diagnosi è spesso difficile poiché i segni potrebbero non essere visibili ai raggi X o potrebbero apparire simili ad altre condizioni. Segni e sintomi includono dolore toracico e addominale, difficoltà respiratorie e diminuzione dei suoni polmonari. Quando viene scoperta una lesione è necessario un intervento chirurgico per ripararla. Le lesioni al diaframma sono generalmente accompagnate da altre lesioni e sono indicative della possibilità della presenza di ulteriori lesioni più gravi. L'esito spesso dipende più dalle lesioni associate che dalla lesione diaframmatica stessa. Poiché la pressione è più alta nella cavità addominale rispetto alla cavità toracica, la rottura del diaframma è quasi sempre associata all'ernia degli organi addominali nella cavità toracica, che è chiamata ernia diaframmatica. Questa ernia può interferire con la respirazione. Storia La prima descrizione di una rottura diaframmatica si deve a Ambroise Paré che nel 1579 la osservò in un capitano di artiglieria francese che era stato vittima di colpi d'arma da fuoco; complicanze della condizione condussero il militare alla morte dopo otto mesi dal trauma. Ricorrendo all'esame autoptico, Paré descrisse la medesima condizione anche in pazienti che avevano subito traumi contusivi e penetranti. Segnalazioni di ernia diaframmatica dovuta a lesione risalgono al XVII secolo. Petit fu il primo a determinare la differenza tra ernia diaframmatica acquisita e congenita, con quest'ultima che deriva da una malformazione congenita del diaframma. Nel 1888 Naumann riuscì a portare a termine una riparazione di un'ernia dello stomaco nel torace sinistro causata da un trauma.[2] EpidemiologiaLe lesioni diaframmatiche sono presenti nell'1-7% delle persone con un trauma contusivo significativo[3] e mediamente nel 3% delle lesioni addominali.[2] Un indice di massa corporea elevato può essere responsabile di un rischio maggiore di rottura del diaframma nelle persone coinvolte in incidenti stradali.[3] Oltre il 90% delle rotture diaframmatiche sono una conseguenza di traumi da incidenti stradali. Per via della notevole forza necessaria per rompere il diaframma,[4] è raro che il solo diaframma sia coinvolto, specialmente in caso di trauma contusivo; altre lesioni si riscontrano infatti nell'80-100% dei casi.[5][6] Pertanto, il danneggiamento del diaframma è indice di una probabile lesione anche di ulteriori organi. La mortalità dopo una diagnosi di rottura del diaframma è del 17%, con la maggior parte dei decessi dovuti a complicazioni polmonari.[6] Le lesioni associate più frequenti includono trauma cranico, lesioni all'aorta, fratture del bacino e delle ossa lunghe e lacerazioni del fegato e della milza.[5] Lesioni associate si verificano in oltre tre quarti dei casi.[7] Segni e sintomiI sintomi della rottura del diaframma possono includere dolore,[4] ortopnea, (mancanza di respiro quando si è sdraiati),[5] e tosse. Nelle persone con ernia degli organi addominali possono presentarsi i tipici segni di blocco intestinale o sepsi addominale.[8] Si possono udire suoni intestinali nel torace e può riscontrarsi dolore alla spalla o dolore epigastrico. Quando la lesione non si nota subito, i sintomi principali sono i medesimi che suggeriscono un'ostruzione intestinale.[3] EziologiaLa rottura del diaframma può avere diverse eziologie (cause): traumi contusivi, traumi penetranti e iatrogene (ad esempio come conseguenza di una procedura medica, come un intervento chirurgico all'addome o al torace).[3] Sono stati riscontrati anche casi spontanei avvenuti durante la gravidanza o il parto, ma anche casi dove non si è potuto riscontrare alcun motivo distinguibile.[1] Nell'8% dei casi di trauma toracico contusivo si riscontra anche una lesione al diaframma.[6] I traumi contusivi sono in maggior frequenza dovuti a incidenti stradali o cadute.[3] È stato riportato che un trauma penetrante sia responsabile del 12,3-20% di tutti i casi di lesione diaframmatica ma altri studi tendono a ridimensionare tale percentuale; tali discrepanze potrebbero essere dovute a diversi fattori che comprendono le differenze geografiche, sociali ed economiche nelle aree prese in considerazione.[9] Pugnalate e ferite da arma da fuoco possono essere causa di lesioni al diaframma.[3] I medici sono addestrati nel sospettare una possibile rottura del diaframma se si è verificato un trauma penetrante nella parte inferiore del torace o nella parte superiore dell'addome.[2] Con un trauma penetrante, il contenuto dell'addome potrebbe non erniare immediatamente nella cavità toracica, ma potrebbe farlo in seguito, causando un ritardo nella manifestazione della condizione.[3] Poiché il diaframma si muove su e giù durante la respirazione, un trauma penetrante avvenuto in diverse parti del torace può coinvolgere il diaframma; ferite penetranti di altezza compresa la terza e la dodicesima costola possono ferire il diaframma.[7] Casi iatrogeni si sono verificati come complicanza di procedure mediche che coinvolgono il torace o l'addome tra cui anche la toracentesi e l'ablazione a radiofrequenza.[1] FisiopatologiaSebbene il meccanismo fisiopatologico che sottende alla rottura diaframmatica sia sconosciuto, si ritiene che un colpo all'addome possa aumentarne la pressione all'interno tanto da farlo rompere.[3] Un trauma contusivo produce un ampio gradiente di pressione tra la cavità addominale e quella toracica; questo gradiente, oltre a causare la rottura, può anche causare l'erniazione del contenuto addominale nella cavità toracica. Il contenuto addominale nello spazio pleurico interferisce con la funzione cardiaca e polmonare. Un'elevata pressione intratoracica provoca un aumento della pressione atriale destra, interrompendo il riempimento del cuore e il ritorno venoso del sangue.[5] Poiché il ritorno venoso determina la gittata cardiaca, ciò si traduce in una riduzione della gittata cardiaca stessa.[10] Se la ventilazione del polmone risultasse gravemente compromessa si potrebbe instaurare una situazione di ipossiemia (basso livello di ossigeno nel sangue).[5] Di solito, la rottura è sullo stesso lato di un impatto.[7] Un colpo al fianco ha una probabilità tre volte maggiore di causare la rottura del diaframma rispetto a un colpo alla parte anteriore.[7] Diagnosi L'esame obiettivo non risulta essere sufficientemente accurato per una corretta diagnosi della condizione poiché solitamente non esiste un segno clinico specifico.[4] Anche il ricorso ad una semplice radiografia del torace risulta essere inaffidabile per diagnosticare la rottura del diaframma[11] in quanto tale metodologia accusa una scarsa sensibilità e specificità.[5] Spesso accade che un'altra lesione, come una contusione polmonare, possa mascherare la lesione sull'immagine radiografica.[5] In circa la metà dei casi, la radiografia appare normale e nella maggior parte di quelle che non lo sono, è presente un emotorace o uno pneumotorace.[5] La radiografia è comunque in grado di rilevare meglio la lesione se effettuata in postero-anteriore e in posizione eretta, ma ciò solitamente non è possibile poiché la persona spesso non è in grado di reggersi in piedi; quindi di solito viene eseguita in antero-posteriore con il paziente supino.[12] La ventilazione meccanica a pressione positiva aiuta ad evitare che gli organi addominali possano erniare nella cavità toracica, ma questo può anche impedire che la lesione venga rilevata mediante radiografia.[5] Una scansione mediante tomografia computerizzata (TC) vanta una maggiore precisione per la diagnosi rispetto alla radiografia,[6] ma non esistono segni specifici che la possano confermare anche se ve ne sono alcuni che possono essere indicativi.[5] Sebbene la TC aumenti le possibilità che la rottura del diaframma venga diagnosticata prima dell'intervento chirurgico questa probabilità è ancora limitata al 31-43,5% dei casi.[6] Un altro metodo diagnostico è la laparotomia, ma questa non rileva le rotture del diaframma fino al 15% dei casi.[5] Spesso si scopre una lesione diaframmatica durante una laparotomia eseguita a seguito di un'altra lesione addominale. Poiché le laparotomie sono più comuni in coloro che hanno un trauma penetrante rispetto a quelli che hanno subito una lesione da corpo contundente, la rottura del diaframma si riscontra più spesso in queste persone.[5] Trattamento Poiché il diaframma è in costante movimento con la respirazione e poiché si trova anche sotto tensione, le lacerazioni non potranno mai guarire da sole[7] e, anzi, tendenzialmente queste aumentano con il tempo se non vengono riparate.[1] Il trattamento è quindi di tipo chirurgico e si pone come obiettivi la riparazione delle lesioni e il riposizionamento degli organi addominali erniati nella loro posizione originale.[11] Ciò viene fatto sbrigliando il tessuto non vitale e chiudendo la rottura.[4] Il più delle volte, la lesione viene riparata durante la laparotomia.[2] Il ricorso ad un intervento chirurgico effettuato precocemente è importante, poiché col passare del tempo possono verificarsi una atrofia diaframmatica e aderenze. La riparazione avviene poi mediate una sutura.[11] Ulteriori lesioni concomitanti, come l'emotorace, possono rappresentare un pericolo più immediato per il paziente e quindi potrebbe risultare necessario trattarle prima.[3] L'intervento potrebbe essere eseguito con la tecnica della videotoracoscopia.[5] PrognosiNella maggior parte dei casi una rottura del diaframma isolata è associata a una buona prognosi nel caso che venga riparata chirurgicamente.[3] Il tasso di mortalità conseguente alla rottura del diaframma dopo un trauma contusivo o penetrante è stimato rispettivamente del 15–40% e del 10–30%, ma la presenza di eventuali altre lesioni svolge un ruolo importante nel determinare l'esito.[3] L'ernia degli organi addominali è presente nel 3-4% delle persone con trauma addominale che si presentano a un pronto soccorso traumatologico.[2] Negli altri animali La rottura del diaframma è una complicanza comune e ben nota del trauma addominale contusivo in cani e gatti. Gli organi che erniano nella cavità pleurica sono determinati dalla posizione della rottura e potrebbero essere il fegato, l'intestino tenue, lo stomaco, la milza, l'omento e/o l'utero. Le lacerazioni dorsali sono rare e possono causare l'ernia di un rene nel torace. I sintomi includono difficoltà respiratorie, vomito, collasso e assenza di organi palpabili nell'addome. I sintomi possono peggiorare rapidamente ed essere letali, soprattutto in caso di grave emorragia, contusione cardiaca o strozzatura dell'ernia intestinale. È anche possibile che vi siano solo alcuni segni labili e che la condizione venga rilevata solo accidentalmente mesi o anni dopo la lesione durante un'indagine di imaging biomedico.[13] Note
Bibliografia
Voci correlateAltri progetti
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